谨守病机治疗冠心病

谨守病机治疗冠心病

范仲恺

范仲恺（山东省苍山县红十字会医院277799）

【中图分类号】R242【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）28-0364-02

冠心病属于胸痹、真心痛、厥心痛等中医范畴，故《灵枢经·厥病篇》：真心痛手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。类似现代医学急性心肌梗塞。《类经治裁》：真心痛……，猝大痛，无声，面青气冷，手足青至节。相当于现代医学急性循环衰竭，心脏骤停的表现。治疗上，张仲景在《金匮要略、胸痹心痛气短病脉证治第九》中指出：胸痹不得卧，心痛彻背者，括萎韭白半夏汤主之。

1病因病机

中医认为：人体是一个有机的整体，脏腑相关，经络相连，气血相同：人之脉始于肾，资于胃，舍于心，合于肺，故脉关乎四脏，而藏于心。冠心病，病位在心，其本在肾，波及肺肝脾胃等脏器，因此其发病机理不是单纯心脏局部病变，而是多种因素导致脏腑功能虚衰，气血阴阳失调的结果。《金匮要略》有载该病的病因：夫脉当去太过不及，阳微阴弦，既胸脾而痛；所以然者，则其极虚也，金阳虚，知在上焦；所以胸闷而痛者，以其阴弦故也。《医学入门·心痛》也指出：厥心痛，因外邪犯心之脉络；或他脏犯心之支脉。如寒客于脉中，胸阳痹阻，心阳虚微，功能减退，致使血运不畅；心阳不足势必导致浊阴不化，脏腑功能代谢失调，痰湿聚结，上犯心君，痹阻脉络，久之，心血管将发生病理变化；脉以胃气为本，有胃气则生，无胃气则死，若胃气无余，不能温煦心阳，致使心阳虚弱，无力鼓动血脉，亦导致血运不通畅，使之病情加重；肾为先天之本，内舍元阴元阳，心气跟于肾气，心阳亦赖于肾阳的温煦，心阴需肾水的升腾滋养。若年老体衰，肾脏之精枯不续于诸脏，还精于心，造成心血虚弱，心脏功能减退；心阳虚微而出现胸闷气短，脉迟或结代，类似现代医学心动过缓。总之，胸中冷，心阳虚，血不足，脉不通，为冠心病病理恶化之关键。再者，七情内伤，情志郁结，气机失畅或久病入络均可导致心脉痹阻而形成本病。

2治疗原则

冠心病多为本虚标实，虚中挟实。本虚：阳虚、气虚为主；标实：痰浊，血瘀多见。在病变演变过程中时常阳损及阴，阴损及阳，痰瘀互结，虚实夹杂，故临床上以寒凝血脉，痰浊痹阻，气滞血瘀，气阴两虚证型多见。根据病理机制，以补为通，补中寓通，补通兼施，着眼于肝腑功能，气血阴阳的调解，达到气盈血行，阳通痹开，瘀祛脉通，胸痛自止为目的。临床常采用通阳宣痹，化痰祛浊、益气养阴，活血化瘀等方法。

3方剂选择

四逆汤合参附汤；瓜蒌韭白半夏汤合苓桂术甘汤；血府逐瘀汤合冠心II号；保元汤合生脉散等临证化裁。中药：人参、黄芪、党参、附子、桂枝、细辛、葛根、瓜蒌、葛蒲、半夏、韭白、茯苓、酸枣仁、麦冬、合欢花、妥甘草、五味子、生地、苦参、川芎、参三七、赤芍、降香、檀香、丹参、牛夕等灵活选用。

4典型案例

患者，男，51岁，2012年11月21日初诊，自述半年前出现心悸、气短、头晕，近日因感受风寒病情加重，频繁发作胸闷且有压迫感，时而胸背微痛，身重无力，嗜睡倦怠，畏寒纳差，恶心呕吐。察其形胖体丰，表情淡漠，舌体胖，边齿痕，舌质有散发性瘀点，苔白腻，脉沉无力。心率48/分，心电图示：窦性心率，心动过缓，完全性右束枝传导阻滞。临床诊断：冠心病，病窦综合证。证属“阳微阴弦”，胸阳虚衰，寒凝痰浊，痹阻脉遂，宜通阳宣痹，化痰祛浊，活血通脉。予保元汤合括篓韭白半夏汤化裁；水煎服。药进6剂后复诊，脉已复，心率增至62—67次/分，心痛止，除恶心呕吐未止，余症皆轻；15天后再诊：除舌质稍红，脉数伤阴之象，诸症悉除。2个月后追访，身体康复，心电图趋于正常，至今未再复发。