剖宫产麻醉及相关问题

剖宫产麻醉及相关问题

袁军

袁军（湖北省石首市中医院麻醉科湖北石首434400）

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）11-0021-02

产科麻醉关系到产妇与胎儿二者的安危。美国一项调查研究报道，80％的麻醉死亡率发生于产科急诊，而52％发生在全麻。产科麻醉需考虑到该麻醉方法是否影响子宫收缩、子宫胎盘循环对胎儿是否有不良影响等问题。

1术前管理

1.1术前检查禁食情况剖腹产多为急诊、饱胃患者，择期手术至少禁食6小时，须防止返流误吸。了解有无高血压、糖尿病等妊娠合并症。常规检查项目应增加凝血功能检查。

1.2术前用药不建议常规术前用药。妊高症者降压药持续至术前。

1.3术前准备麻醉机和复苏用品，包括新生儿复苏用品及抢救药品（纳洛酮、维生素k1等）。胎儿娩出时应有新生儿医生协助治疗。

2产科麻醉用药特点

2.1药物的胎盘通透性

药物通过胎盘遵循Fick法则，被动扩散。即扩散系数越高的药物越容易通过胎盘。多数镇静、镇痛药和麻醉药都可早期通过胎盘。肌松药多是水溶性、离子化、高分子量，因此不易通过胎盘。局麻药极性强，受蛋白结合率的影响，胎儿酸中毒可促使胎儿血中局麻药浓度升高。高血压、糖尿病、妊高症可损伤胎盘毛细血管屏障，从而导致药物非选择性通过胎盘。

2.2麻醉用药

2.2.l吸入麻醉药笑气几乎不影响子宫收缩，对子宫胎盘循环无明影响显。但单纯在笑气麻醉下并不能阻断手术刺激所引起的应激反应，血浆儿茶酚胺浓度升高可引起子宫胎盘血流量下降。氟烷、安氟醚均有强力的子宫肌肉松弛作用，高浓度吸入时它们甚至还可抑制催产素的子宫收缩作用。但低浓度（小于0.5MAC）时对子宫收缩几乎无影响。安氟醚、异氟醚吸入浓度低于1.5MAC时对子宫胎盘循环无明显影响，但由于它们均无子宫血管扩张作用，若血压下降，则子宫血流量相应减少。吸入麻醉药均可通过子宫胎盘屏障。

2.2.2静脉麻醉药日前所用的静脉麻醉药均可通过子宫胎盘屏障。

2.2.3肌肉松弛药不影响子宫肌肉的收缩与松弛，对子宫血流量的影响是通过影响血压造成的，对子宫血管无直接作用。琥珀胆碱胎盘通过性较小、且很快被血浆胆碱酯酶分解，维库溴铵与阿曲库铵胎盘通过性低，临床用量对新生儿无抑制作用。

2.2.4局麻药（1）有子宫血管收缩作用，子宫血流量下降程度与其血中浓度有关。（2）酯类与酰胺类局麻药均可通过子宫胎盘屏障，但由于前者可被胆碱酯酶分解，对胎儿影响小。后者与蛋白结合率高，胎盘透过性低。

2.2.5其他抗胆碱药阿托品、东莨菪碱均可迅速通过子宫胎盘屏障，使胎儿心率增快。但东茛菪碱可通过血脑屏障，向胎儿脑组织移行、有中枢神经抑制作用。现产科麻醉术前不主张使用阿托品、东莨菪碱等抗胆碱类药物。

3产科麻醉

麻醉方法应根据产妇的全身状态、是否紧急、术前准备情况、术者及麻醉医生的熟练程度而定。

3.1术中管理

3.1.1监测除常规监测外，应有胎心监测。

3.1.2标准体位标准体位为仰卧，右侧抬高15～30度，并将子宫向左侧推移。

3.1.3麻醉方法（1）硬膜外阻滞。（2）腰麻-硬膜外联合阻滞（CSEA）。（3）全身麻醉。

3.2输液剖宫产时输液首选乳酸钠林格液，应避免输入大量葡萄糖液。这是因为母体血糖升高可通过胎盘进入胎儿，引起胎儿血糖升高。在输糖时应监测母体血糖，注意不应超过120rng／dl。凡在胎儿娩出前母体高血糖者，应于出生后2小时内监测新生儿血糖。

3.3合并症的处理

3.3.1低血压产科患者在锥管内麻醉时易出现血压下降。处理：仰卧位时将子宫推向左侧解除对大动脉及下腔静脉的压迫，锥管内麻醉前确保静脉输液通道，快速输晶体液500～1000ml。面罩给氧，静脉注射麻黄素5～10mg。

3.3.2出血前置胎盘如患者无活动性出血，血容量正常，则可进行锥管内麻醉。否则应选全麻，血压低时可用氯胺酮诱导。胎盘早剥是导致DIC最常见的原因，麻醉处理与前置胎盘相似，但应在行锥管内阻滞之前检查凝血功能。患者常出现凝血因子的消耗和纤溶系统的激活，常需用血液制品。

3.3.3妊娠高血压综合症若患者的血容量充足且凝血功能正常，硬膜外阻滞应为当选。此法可降低母体循环屮去甲肾上腺素和肾上腺素的水平、改善子宫胎盘血供。麻醉中要注意术前病人可能已采用镇静解痉及降压脱水治疗，故存在低血容量、硫酸镁的副作用，麻醉的扩血管作用而术中发生低血压呼吸抑止；心跳骤停；低血压时对升压药不敏感等等。术巾应维持血压的平夸．充分供氧，监测镁浓度，维持硫酸镁血药浓度在2～4rnmol／L。镁可以造成产后子宫无力、肌松药作用时间的延长、透过胎盘导致新生儿肌力减弱、发生呼吸肌麻痹和心脏传导阻滞等副反应，术中可给予钙剂拮抗。重度先兆子痫或子痫由于体循环和肺循环高压易发生脑出血、肺水肿、凝血功能障碍，甚至DIC，此类病人最好选择全身麻醉。在麻醉处理上应注意：降压、利尿、扩容、补充血小板、血浆等凝血因子综合治疗。注意镁剂与肌松剂的相互影响，应行肌松监测。麻醉维持可以在用笑气的同时并用低浓度的安氟醚、异氟醚，应避免用氯胺酮。蛛网滇下腔阻滞禁用于重症及血容量不足的患者。

3.3.4羊水栓塞羊水栓塞发病急剧，必须立即抢救，纠正呼吸循环衰竭，抗过敏等综合治疗。即心肺复苏（CPR）和立即娩出胎儿，气管内插管，提高吸入气氧浓度，进行呼气末正压通气，应用利尿剂、肾上腺皮质激素，纠正肺水肿和凝血障碍等。

3.3.5神经损伤：近年来发现由于神经损伤并发症引起的医疗纠纷较多，分析其原因有以下几种：①操损伤。②脊髓前动脉栓塞。③粘连性蛛网膜炎。④血肿压迫。提高麻醉效果，保证母婴安全，减少并发症是产科麻醉应重点掌握的原则。产科的麻醉应注意以下几点：①术前不常规使用术前用药，特别是阿托品，增加产妇及胎心率使耗氧增加。②凝血功能检查应作为常规更重要的检查项目（血小板计数不能完全反应凝血功能的好坏）。③麻醉操作之前首选建立静脉通道，以便紧急情况的处理。④局麻药中不建议加用肾上腺素，以免造成脊髓局部血管收缩。避免术中低血压造成脊髓神经缺血损伤。⑤穿刺过程中避免反复穿刺，以防神经的损伤。⑥重症妊高症、高血压合并心脏病应加强有创血流动力学的监测。⑦麻醉医师首要职责是关照产妇，新生儿的复苏应由新生儿医师复苏，如果没有条件，则必须权衡婴儿与产妇风险之间的关系。⑧术后有条件最好进入麻醉恢复室或PACU观察数小时后返同病房，重症病人根据病情决定转ICU。