三种入路治疗肱骨髁间粉碎性骨折的疗效分析

三种入路治疗肱骨髁间粉碎性骨折的疗效分析

彭方成王贤月

彭方成王贤月（湖北省大冶市人民医院骨一科435100）

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）12-0262-02

肱骨髁间粉碎性骨折是一种较常见的关节内骨折，在老年患者中较常见，它是一种严重的复杂的关节内骨折，治疗比较棘手。由于非手术治疗致残率高，近年来更倾向于采用早期切开复位内固定术，术后早期进行功能锻炼。本文回顾我院在2002年至2008年间，采用三种不同手术入路治疗肱骨髁间粉碎性骨折32例，以探讨成人肱骨髁间粉碎性骨折的手术入路：

临床资料

1．一般资料

本组32例，男18例，女14例，年龄19～68岁。受伤原因：高处坠落伤11例，车祸伤13例，摔伤8例。左侧13例，右侧19例，合并尺神经损伤4例，按AO分型[1]：C1型8例，C2型14例，C3型10例。本组根据选用的入路方法分成三小组，即肱三头肌舌形瓣入路组（A组，11例），尺骨鹰嘴截骨入路组（B组，7例）和肱三头肌—肘肌瓣入路组（C组，14例）。本组病例均为新鲜`闭合性骨折，受伤至手术时间：3天内17例，3～7天11例，4例在伤后7～11天，因为严重肿胀出现了张力性水疱。

2．手术方法

手术在臂丛麻醉下进行，采用侧卧位，患肢在上方，手臂布巾包饶置于垫子上或折叠的布巾上。或者患者取仰卧位，患侧手臂以布巾包被置于胸前。上臂近端上气囊止血带，采用肘后正中切口。A组采用肱三头肌舌形瓣入路，在切开皮肤后将皮瓣向两侧充分游离，显露尺神经，游离充分并予保护，再将肱三头肌舌形切开并向远端翻转，显露肱骨髁间及远端关节面。B组采用尺骨鹰嘴截骨入路，即切开皮肤后将皮瓣向两侧充分游离，显露尺神经，游离充分并予保护，把肱三头肌远端与周围组织分开，游离鹰嘴两侧关节囊，只保留肱三头肌腱，在离鹰嘴尖约2cm处进行横行截骨，用湿纱布包绕鹰嘴和肱三头肌，向近侧牵开以暴露骨折。手术完毕尺骨鹰嘴使用克氏针和张力带固定。C组采用我们所设计的肱三头肌—肘肌瓣入路，自鹰嘴尖近侧10～15cm后正中纵向切口,向肘内侧弯曲,绕过鹰嘴,然后返回中线并延伸到鹰嘴尖远侧5cm．延肱三头肌内侧缘肌间隙分离，经尺神经沟致鹰嘴内侧，游离出尺神经，并予保护．向远端骨膜下剥离大部分肱三头肌腱止点和尺骨骨膜在鹰嘴付着部，保留付着在尺骨外侧肘后肌止点，将肱三头肌—肘肌形成的组织瓣向肘外侧翻转，完全充分显露出肱骨远端和肘关节后部，再进行骨折复位固定。手术完毕，用1.5mm克氏针在鹰嘴处横行钻3～4个骨隧道,然后把肱三头肌和肘肌复位,用可吸收线经骨隧道呈m形缝合固定肌腱付着部,逐层闭合伤口。在手术复位过程中，遵循该骨折的复位标准①：恢复肱骨远端三角形结构的完整性和关节软骨面的光整。②恢复鹰嘴窝，冠状窝，桡骨窝的解剖形状。③恢复肱骨远端的前倾角[2]；再根据骨折粉碎程度采用不同的内固定方式。复位固定顺序，首先复位内外髁骨折，拉力螺钉或空心钉固定，把肱骨髁间骨折变成髁上骨折，复杂骨折变成简单骨折，然后复位固定髁上骨折，采用两块重建钢板或Y型钢板固定。在复位中要特别注意肱骨小头和滑车的复位，恢复其宽度和关节面的光整性，以及肱骨远端的前倾角，如有骨缺损需植骨。通过试活动肘关节，掌握骨折固定牢固程度，以便制定合理的术后功能锻炼方案。术后A组石膏托外固定4周，B组石膏托外固定2周拆除，逐步主被动关节功能锻炼。C组术后3天开始逐步主被动关节功能锻炼，锻炼间歇期采用三角巾悬吊制动3～4周

3．结果

所有患者伤口均一期愈合，出院后都得到随访，随访时间为8～24月，平均14月。X片都示骨折解剖复位或接近解剖复位，骨折均愈合。肘关节功能评定按Cassebaum评分系统[3]，A组：优7例，良2例，可2例，优良率81.8％B组：优5例，良1例，可1例，优良率85.7%；C组：优10例，良3例，可2例，优良率86.6%；2例出现尺神经牵拉伤表现，予营养神经治疗三月后完全恢复。

讨论

肱骨髁间粉碎性骨折时，肘关节周围软组织损伤重，容易出现严重肿胀，而且肱骨内`外髁分别有前臂伸，屈肌群附着，内，外髁骨块容易移位，采用非手术疗法很难使骨折达到解剖复位。即使复位，外固定也难以维持，容易再次移位，并且外固定时间较长，不利于早期进行功能锻炼，结果出现肘关节功能的大部分丧失。采取手术治疗切开复位内固定，能够达到骨折的良好复位和坚强的固定，为尽早进行关节功能锻炼创造了条件，最大可能地恢复关节功能。因此，我们认为对于肱骨课间粉碎性骨折，采用手术治疗更为有利。

肱骨髁间粉碎性骨折治疗困难，骨折解剖复位，稳定固定和尽早功能锻炼是肘关节功能恢复的关键。良好的手术显露为复位和内固定创造了条件。显露肘关节后方较好的方法是肘关节后侧入路，常见有肱三头肌舌形瓣入路和尺骨鹰嘴截骨入路。肱三头肌舌形瓣入路优点是操作简单，显露也充分，但对肱骨远端关节面及肘关节前方显露相对较差，对伸肘装置肱三头肌等软组织损伤大，易造成肌肉断面渗血，肿胀，纤维化，愈合后肱三头肌与肱骨远端及周围组织广泛粘连和瘢痕挛缩，影响肱三头肌肌力和关节活动度，增加术后疼痛及关节僵直的发生；而且术后需要一段时间外固定至肌肉愈合，不能早期进行关节功能锻炼。尺骨鹰嘴截骨入路也可做到显露充分，但其同时造成一起人为的关节内骨折，不易被患者接受，甚至有可能造成医疗纠纷；而且增加了术后创伤性关节炎，尺骨鹰嘴骨不连及内固定物松动等并发症的风险。本组中肱三头肌—肘肌瓣入路，具有如下优点：①经内侧肌肉间隙进入，手术创伤小。②术中游离出尺神经并予保护，直视下避免对尺神经造成损伤，对术前有尺神经损伤症状者可进行探查，为神经恢复提供条件。③利用肱三头肌的可牵拉性，可以充分显露骨折断端和整个肘关节后部，为进行内固定创造了充足的解剖空间，同时可直视下更好地观察骨折复位情况和关节面光整情况，保证了骨折准确复位和牢固固定。④避免了进一步损伤肱三头肌或尺骨鹰嘴的完整性，降低术后关节粘连，挛缩，骨关节僵直，创伤性关节炎及骨不连等并发症的发生。⑤术后完整的伸屈肘动力装置为尽早进行肘关节功能锻炼创造了条件。比较而言，肱三头肌—肘肌瓣入路具有创伤小显露充分，手术时间短，能更早进行关节功能锻炼和较少并发症，是值得推广的一种手术入路。肱三头肌舌形瓣入路和尺骨鹰嘴截骨入路也是不错的选择。

良好的手术入路和治疗，直接关系肱骨髁间粉碎性骨折术后的康复治疗，而早期正确的功能锻炼是肘关节功能恢复的关键[4],它能有效地避免关节粘连，纤维化，关节强直及骨质疏松等并发症的发生。肱三头肌—肘肌瓣入路和尺骨鹰嘴截骨入路，骨折固定牢固患者，笔者主张术后即可开始进行关节主动和被动伸屈及前臂旋转锻炼，锻炼间歇期三角巾悬吊；肱三头肌舌形瓣入路和骨折固定不牢固患者，需石膏托外固定3～4周，再逐步加强锻炼强度，以能忍受程度为限，禁止暴力伸屈，造成关节周围再损伤出血，纤维化，甚至骨化性肌炎的发生，反而影响功能恢复。

参考文献

[1]MullerME,AllgowerM,SchneiderR,etal.Manualofinternalfixation:techniquersrecommendedbytheAOgroup.2nded.NewYork:Spring-Verlag.1991.465—470,1230—1242.

[2]陶玉平，王静成，冯新民等.三种入路治疗成人肱骨髁间骨折疗效比较.骨与关节损伤杂志，2004，19（5）：328.

[3]JupiterJB,Neffu,HolzachP,etal.Intercondylarfracturesofthehumers:anoperativeapproach.JBoneJointSurg(Am),1985,67:226.

[4]黄令坚，黄春福，王鸿太.多切口入路结合多块钢板固定治疗肱骨髁间骨折.中国骨与关节损伤杂志，2007，22（4）：315.