腹腔镜胆囊切除术后再手术20例分析

腹腔镜胆囊切除术后再手术20例分析

张太义杨健李天昕

张太义杨健李天昕（河南南阳油田总医院河南南阳473132）

【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）30-0224-02

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy,LC）与开腹胆囊切除术相比具有患者创伤小、痛苦少、康复快及美容效果好等优点，目前已成为胆囊切除的常规术式。然而，由于腹腔镜技术本身的特点，LC尤其开展早期，手术并发症发生率偏高，如胆管损伤、出血等，多需再次手术，而再次手术的时机与手术方式的选择很重要。1997年7月至2012年12月我们收治记录完整的7600例LC，其中20例术后再次手术，占0.26%，分析报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组20例再手术患者中男6例，女14例；年龄45-70岁，诊断急、慢性结石性胆囊炎18例，胆囊息肉2例。再次手术时间距LC1.5小时-6个月。

1.2再手术的原因及手术方式（1）胆管损伤：3例。2例夹闭胆总管致进行性黄疸，术后1月行剖腹探查、拔除钛夹、胆总管T管引流术；1例胆总管横断，术中立即行胆管端端吻合，术后拔除T管后出现胆管狭窄，进行性黄疸，经经皮肝穿刺胆道引流胆汁后，术后6个月再行近肝侧扩张的肝总管空肠Roux-en-Y吻合术。（2）胆漏：12例。3例胆囊管残端漏，术后3-7天再行胆囊管结扎腹腔引流术；延时性胆囊管胆汁漏1例，术后2个月再行腹腔引流术；8例胆囊床毛细胆管漏，术后2-6天行肝胆管残面缝扎腹腔冲洗置管引流。（3）腹腔出血：4例。1例胆囊床钛夹脱落出血，另1例大网膜血管破裂出血，术后1.5小时、10小时腹腔镜下再次钛夹夹闭止血冲洗引流；1例胆囊床渗血，术后6天再行手术腹腔引流；1例腹壁切口出血，术后2开腹缝扎止血引流。（4）胆囊管残端结石残留1例。4个月后行开腹胆管切开取石术。

2结果

本组20例再次手术的患者中，肝外胆管损伤3例，胆漏12例，腹腔出血4例，胆囊管残端结石残留1例。除1例胆总管横断伤患者病程较长，LC术后6个月再次行肝总管空肠Roux-en-Y，吻合术；胆囊管残端结石残留1例患者于LC术后4个月再手术；1例延时性胆漏，于LC术后2个月行腹腔引流术，余17例均于LC术后半个月内再次手术。患者均于LC术后经再次开腹或腹腔镜手术治愈，无死亡病例。术后随访1-10年，无并发症发生。

3讨论

3.1胆管损伤本组均为肝外胆管损伤。相对开腹胆囊切除术而言，LC术中胆道损伤多于术后确诊。其特点是肝外胆管损伤部位高，且以热烧伤居多，多伴有不同程度的胆管壁缺损[1]。早期可表现为胆漏，后期可表现为反复胆道感染、胆道狭窄、阻塞性黄疸、肝功能损害。处理不当或再手术方式不确切可导致严重并发症发生。

3.1.1胆管损伤的处理原则胆管壁裂伤可行胆管修补引流术；胆管烧灼或横断伤，损伤早期、缺损不重，局部炎性水肿轻者，胆管直径较粗时可行胆管端端吻合术，否则需行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。不管采用何种重建方式，均应保持吻合口无张力、胆管永久通畅。如胆汁引流不畅或吻合口狭窄导致阻塞性黄疸，需选择时机再次手术。本组3例肝外胆道损伤患者，均经再次手术行胆总管T管引流或肝总管空肠Roux-en-Y吻合术后治愈。

3.1.2胆管损伤的预防术前严格LC手术指征是预防关键。术前通过B超、CT及MRCP等影像学检查，明确胆囊及结石大小、胆管的大体解剖形态、是否存在胆管变异。术中解剖操作应精细，重点是包括胆囊三角的仔细分离；胆囊管上夹前减少胆囊牵引，避免肝总管及胆总管成角从而损伤；剥离胆囊时可采用顺逆结合法；解剖胆囊三角前后争取显露“三管关系”。一旦发现手术区域异常胆汁持续溢出，即确定胆道损伤，有条件时应行术中造影，进一步证实胆管损伤的部位及程度，及时中转开腹。

3.2胆漏胆漏是LC最常见的并发症，多来自夹闭不全的胆囊管残端漏、胆管损伤、肝损伤或胆囊床毛细胆漏等。本组7600例中12例发生胆漏，约占0.15%，其中11例经再次开腹手术。胆囊管残端漏多发生于LC开展初期，包括钛夹夹闭胆囊管不全、钛夹脱落、术中胆管灼裂伤[2]等。术中钛夹夹闭胆囊管必须牢固，如使用带扣夹子或胆囊管残保留两枚夹子或可吸收夹。夹闭胆囊管后，勿牵拉局部组织，防止钛夹脱落；要用剪刀离断胆囊管，防止残端坏死。

胆囊床毛细胆管漏多难以预料与预防，如一旦发生，需二次手术引流。因胆囊及周围组织粘连严重，炎症明显导致解剖不清、操作困难时（除中转开腹外），在可完成LC但不能排除胆漏或其他并发症时，明确无胆管损伤、确定胆管下端通畅的前提下，于小网膜孔处放置腹腔引流管，术后保持通畅引流，多可避免再次手术。

3.3出血多系术中损伤胆囊动脉、胆囊床渗血、损伤肝脏、腹壁切口出血等所致，此外，术中动脉性出血处理失误、钛夹脱落及患者凝血功能障碍也可引发腹腔出血。术前应熟悉并掌握胆囊动脉正常或变异的解剖关系；术中出血时，保持充足的气腹、良好的显露，在正视下止血；切忌钳夹胆管附近的大块组织，以免损伤胆管及重要组织；对胆囊床边缘的动脉性出血尽量以钛夹夹闭处理；剥离胆囊时，电凝勿入肝脏过深，避免胆囊过度牵拉导致胆囊床撕裂出血。如出血点寻找困难，应用器械压迫出血处3-5min以上，待出血减少或停止后再处理；如出血迅速、快速淹没术野，估计出血量在500ml以上且镜下止血困难时应果断中转开腹。术毕仔细检查腹壁切口有无活动性出血，必要时缝合止血。

3.4胆囊管残留结石本组发生1例，该例为LC术后胆囊管残端结石残留，术后出现右上腹反复隐痛不适，多次B超、CT、MRCP检查提示胆囊管残端结石，开腹行胆管切开取石后治愈。胆囊管在游离胆囊前先用普通钛夹轻夹而不断，再分离胆囊床，以免操作时胆囊内小结石落入胆囊管或胆总管。

减少LC的术后再手术发生率关键是熟练掌握胆道系统解剖关系、可能存在的变异情况；另外不断培训与提高专业技术是顺利开展LC的基础。术前严格把握手术适应证，术中精细解剖分离，避免盲目侥幸心理，适时中转开腹，从而降低LC术后再手术的发生率。

参考文献

[1]黄志强.微创外科时代的胆道外科-胆囊切除术尚非平安无事[J].中国实用外科杂志，2011，31（1）：1-3.

[2]李虎诚，刘吉奎，邹一平等.腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏的发生机制及预防措施[J].中华肝胆外科杂志，2006，12（8）：521-523.