瘢痕子宫妊娠分娩方式的选择

瘢痕子宫妊娠分娩方式的选择

刘兰萍

刘兰萍（四川省西昌市妇幼保健院四川西昌615000）

【中图分类号】R714.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）46-0158-02

【摘要】目的探讨瘢痕子宫妊娠科学合理的分娩方式。方法将2005年-2011年6月356例瘢痕子宫分娩方式分别为阴道试产和剖宫产的产妇及其新生儿Apgar评分、出血量进行对比及综合评价。结果阴道试产227例，成功196例，成功率86.34%，且未发生子宫破裂；新生儿Apgar评分(9.3±0.3),整个分娩过程出血量平均（145.3±21.7）ml;再次剖宫产129例，其中98例存在绝对剖宫产指征，31例试产失败改急诊剖宫产，新生儿Apgar评分(8.3±0.5),整个分娩过程出血量平均（412.3±48.5）ml。结论瘢痕子宫妊娠分娩方式的选择应多方面考虑，在严格掌握适应症和禁忌症后，阴道试产是一种可选择的措施，可进一步提高产科质量，降低剖宫产率，提搞产妇及新生儿的生命质量。

【关键词】瘢痕子宫阴道分娩剖宫产分娩方式

近年来随着剖宫产率的不断上升及子宫肌瘤病的年轻化，瘢痕子宫再次妊娠也随之增加，其分娩方式已成为产科临床突出的问题。临床要求既要尽可能的降低剖宫产率，减少再次剖宫产给母婴造成的不良影响，又要预见和避免可能发生的子宫破裂对母婴导致的危害。瘢痕子宫是指剖宫产手术或肌壁间肌瘤剥除术后的子宫。现对2005年至2011年7月365例瘢痕子宫孕妇分娩的临床资料进行回顾分析，探讨瘢痕子宫妊娠分娩的最佳方式。

1临床资料与方法

1.1一般资料：2005年-2011年7月瘢痕子宫妊娠孕妇356例。年龄21-45岁，平均年龄29.5岁，孕周35-42周，平均孕周38.9周，此次妊娠距上次剖宫产术时间1.5-10年。且上次手术方式均为子宫下段剖宫产。

1.2方法：将365例孕妇作为高危妊娠，产前彩超常规检查，了解子宫下段瘢痕情况、宫颈成熟条件、先露高低等妊娠具体情况从而确定具备以下条件可进行阴道试产：（1）前次剖宫产为子宫下段剖宫产，无术后感染，彩超提示子宫下段延续性好，无缺陷，瘢痕厚度达2～4mm；（2）此次分娩距上次剖宫产已2年以上；（3）胎先露为头，已入盆，试产中产程进展顺利；（4）前次剖宫指征不复存在，也未出现新的手术指征；（5）估计胎儿体重<3500g，共计227例。出现下列情况选择绝对剖宫产：（1）前次剖宫产为古典式切口或术式不详；（2）有2次剖宫产史；（3）目前仍有明显的产科手术指征；（4）有不适合于阴道分娩的内外科合并症存在；（5）距上次剖宫产时间不足2年；（6）耻骨联合处有自发痛和压痛；彩超提示子宫下段菲薄，自浆膜面膨隆，楔状突出；（7）家属拒绝阴道试产，共计98例。

2结果

2.1进行阴道试产的227例孕妇，成功分娩196例，成功率为86.34%，其中顺产136例，胎吸助产38例，低位产钳22例；分娩后常规检查官腔，未发生子宫破裂；出血量125-535ml，平均(145.3±21.7)ml；新生儿1分钟Apgar评分(9.3±0.3)分。31例试产失败改行急诊剖宫产，失败原因：其中继发官缩乏力11例、胎儿宫内窘迫9例、活跃期停滞8例、先兆子宫破裂3例(术后证实为子宫下段不全破裂)。

2.2再次剖宫产择期剖宫产129例，其中83例存在绝对剖宫产指征，15例拒绝试产，31例试产失败后转为急诊剖宫产。出血量256-1089ml(412.3±48.5)ml、新生儿1分钟Apgar评分(8．3±0．5)分。

3讨论

瘢痕子宫再次妊娠究竟选择阴道分娩还是剖宫产，长期以来一直存在争议，其重点在于瘢痕子宫能否承受产程中的宫腔压力而破裂,及保证再次分娩的母婴安全。瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩,子宫破裂危险性增加0.27%,围生儿死亡增加0.14%,子宫切除增加0.3%;同时瘢痕子宫剖宫产又是导致产后出血的重要因素[1]。早在1916年,Graigin首先提出了“一次剖宫产,永远剖宫产”观点。现代产科的进步激励着产科学者重新评价Graigin的格言。美国妇产科学会研究表明,在剖宫产史孕妇阴道试产中,前次剖宫产术式为子宫经典切口或T形切口者,子宫破裂率为4%～9%;子宫下段纵切口者子宫破裂率为1%～7%;而子宫下段横切口者,子宫破裂率仅为0.1%～1.5%[2]。再次剖宫产的益处是减少待产过程中紧急剖宫产和避免子宫破裂的风险,严重的产科并发症和相对的产妇病死率更低。但亦存在再次剖宫产的手术并发症及新生儿呼吸系统病率增加的可能，如盆腹腔粘连、产后出血等。此外，多次手术子宫内膜损伤破坏或腹腔种植，增加子宫内膜异位的机会，临床上偶可见剖宫产后腹壁切口子宫内膜异位。而阴道分娩可避免再次手术对子宫的创伤，减少盆腹腔粘连，减少感染，预防切口愈合不良。由于粘连及瘢痕，组织弹性欠佳，暴露不充分，易造成剖宫产术中取胎头困难；又由于大部分孕妇未经试产，先露高浮，更增加了取头的难度，同时也增加了新生儿的窒息率。由此可见,再次剖宫产亦并非完全是安全、有效的分娩方式,再次剖宫产引发的诸多并发症应引起全体产科医生及患者的重视。反而阴道分娩其分娩过程中子宫有规律的收缩，能使胎肺得到锻炼，有利于出生后呼吸的建立，促进肺成熟，而很少发生肺透明膜病；分娩时宫缩和产道的挤压作用，可将胎儿呼吸道内的羊水和黏液排挤出来，使新生儿湿肺和吸入性肺炎的发生率大大减少；免疫球蛋白G(IgG)在自然分娩过程中可由母体传给胎儿，而剖宫产儿缺乏这一获得抗体的过程，因而阴道分娩的新生儿具有更强的抵抗力［3］。阴道分娩产妇产后恢复快，住院时间短，医疗费用低。而多次剖宫产会破坏子宫肌纤维使瘢痕加重，特别是子宫复旧至未孕状态时，峡部挛缩硬化，甚至宫颈上吊、宫体后屈，给日后计划生育手术带来诸多困难，并易造成子宫损伤。

总之，瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择要从多方面考虑，认真评估，剖宫产不是唯一绝对安全的分娩方式。阴道试产是可选择的措施，排除阴道分娩的禁忌症后给予试产机会，并做好心理指导，增强患者自信心，解除孕妇对阴道分娩的恐惧心理，降低剖宫产率，可进一步提高产科质量，促进围产医学的发展。

参考文献

[1]陈廉,张潇潇.瘢痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式选择[J].中国实用妇科与产科杂志,2010,08.

[2]MartelMJ,MackinnonCJ.Guidelinesforvaginalbirthafterpre-viouscesareanbirth[J].JObstetGynaecolCan,2005,27:164-188.

[3]邓文英.瘢痕子宫妊娠分娩方式分析[J].基层医学论坛,2009,l3(5上).