基层医院食管源性胸痛40例的误诊分析

基层医院食管源性胸痛40例的误诊分析

宋标盛

宋标盛（广东省广州市南沙区榄核医院511480）

【摘要】目的：分析食管源性胸痛误诊病例，查找误诊原因，提高临床诊断率，减少误诊。方法：分析40例被误诊的食管源性胸痛病例的误诊情况，总结误诊主要原因。结果：误诊为冠心病（CHD）28例，心脏神经官能症4例，肋间神经性痛6例，胆囊炎2例。结论：对食管源性胸痛的认识不足和对冠心病（CHD）的过度诊断是造成食管源性胸痛误诊的主要原因。

【关键词】非心源性胸痛食管源性胸痛误诊

【中图分类号】R561【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）07-0083-02

食管源性胸痛(ECP)是非心源性胸痛中的一种，在临床上相当常见，因其酷似心绞痛而常被误诊，基层医院由于技术、设备和经验的限制，误诊率更高。我们报告40例心绞痛似样胸痛，因临床缺乏明显烧心、反酸、反胃等胃食管反流病（GERD）症状，均被不同程度误诊。现就其误诊原因和对胃食管反流病的认识做如下分析。

1临床资料

1.1一般资料选自我院2007年6月～2012年6月门诊和住院患者40例，男28例，女12例，年龄33～69岁，其中40岁以上患者占86.7%。

1.2症状和体征本组40例均以反复发作性胸痛就诊，每次持续时间3分钟～11分钟，无明显烧心、反酸、反胃。胸痛特点：夜间睡眠时胸痛、胸闷9例，饮水和进食后胸痛18例，无明显诱因者13例。其中伴左上肢放射性痛者3例，心悸13例，咳嗽、气急9例，咽部不适7例，上腹压痛8例。（见表1）

（表1）

1.3辅助检查确诊前40例均行心电图检查，其中正常者19例，窦性心律不齐6例，心肌缺血性改变6例，肺型P波和右束支阻滞者各4例。行心脏彩色多普勒超声者20例，其中11例提示冠心病。X线胸片检查30例，肺纹理增多粗乱6例，左心室增大者4例，余20例均未见明显异常。行腹部B型超声者32例，其中24例未见异常，6例肝脏轻度增大，提示脂肪肝，2例次胆囊壁增厚，提示慢性胆囊炎。31例行心肌酶检查，异常增高者3例，均为轻度增高，肌钙蛋白定性检查17例均为阴性。

初诊治疗效果不佳后40例病例均行电子胃镜检查，12例为反流性食管炎，8例为内镜下阴性胃食管反流病，8例提示胃或十二指肠溃疡，7例见异常食管痉挛环，5例未见明显异常。

1.4误诊诊断情况诊断为冠心病（CHD）28例，心脏神经官能症4例，肋间神经性痛6例，胆囊炎2例。从出现胸痛至确诊间期1个月～9个月。

1.5治疗情况本组40例患者诊断为冠心病和心脏神经官能症的共32例予冠心病相关治疗症状未见明显缓解，但后经泮托拉唑、吗丁啉或莫沙必利、复方氢氧化铝片等药物治疗两周，胸痛症状消失或明显缓解。

2讨论

2.1食管源性胸痛食管源性胸痛（ECP）是指由食管疾病或食管功能障碍引起的胸痛，其典型症状为烧心伴有胸骨后或胸骨下发作性疼痛，也可表现为钝痛等性质。胸骨后疼痛一般不向两侧放散。常伴有其他消化道症状如反胃、烧心、上腹胀满、早饱和吞咽困难，抗酸药(或抑酸药)可缓解疼痛。常缺乏体征，但部分食管源性胸痛可表现为压榨感，也可向背部、颈部、肩部或耳后放射，性质类似心绞痛，程度可以很重，可伴出汗，可持续数分钟、数小时或间断几天不等。

[1]食管源性胸痛常见的病因①胃食管反流病（GERD）：是指过多胃、十二指肠内容物反流如食管引起烧心等症状，并可导致食管炎和咽、喉、气道等食管之外的组织损害。最常见症状是烧心和反流，胸骨后痛也是其常见症状，多数患者由烧心症状发展而来，部分患者可不伴有胃食管反流病的胃灼热和反酸的典型症状，胸痛可以是其主要或惟一的表现，给诊断带来困难。此病是食管源性胸痛最常见的病因，约占50%～70%，本组病例显示占了67.5%，吴新佳报道该病占86%[3]。②食管运动异常：引起胸痛发作的食管运动异常疾病可见于食管体部高幅蠕动性收缩、弥漫性食管痉挛、强力型贲门失弛缓症、高压型食管下括约肌以及一些非特异性食管运动异常。80%—90%的患者有胸痛，严重者呈胸骨后疼痛阵发性绞痛，酷似“心绞痛”，并可放射至颈、肩、背及上臂，但持续时间长，心肌酶谱和心电图正常。疼痛常由精神刺激、激动或进食不当所诱发，反而在餐后疼痛可减轻，部分患者服用硝酸甘油可缓解症状，给诊断带来进一步难度。李毅、齐清会[4]曾报道胃肠道神经–ICC–平滑肌网络可能会为一些胃肠道运动障碍性疾病的发生及转归提供新的认识，为下一步更准确诊断此病的检查/检验手段提供新理论。③食管穿孔：自发性食管穿孔或Boerhaavesyndrome，是一少见的致命性疾病，好发在餐后或饮酒后长时间的剧烈呕吐之后，但也可见于无呕吐的患者，其特征为食管全层撕裂，通常发生于食管下段左侧壁，系由于食管腔内压力突然升高，食管壁扩张引起。④食管血肿：少见，见于老年人，或有凝血功能障碍、创伤(如进食硬质食物)，或剧烈干呕以及内镜下注射硬化剂或行食管扩张术的患者，血肿均由于食管粘膜下出血引起，可以单发或多发，甚至累及整个食管。⑤其他如食管异物、食管癌、感染性食管炎等。

2.2误诊原因分析

2.2.1近年来，由于多种原因致冠心病发病率显著升高，高致残性及致死性使得患者及临床医生均对此疾病高度重视，加之部分临床医生基本功不扎实，问诊及查体不细致，对于具有易患因素的胸痛患者，往往只考虑到冠心病；另外由于目前医患关系紧张，从自我保护角度考虑，规避医疗风险，部分医生过度诊断冠心病。

2.2.2医生对食管源性胸痛认识不足，尤其是对无胃食管反流症状的胸痛更易误诊。本组11例有支持冠心病诊断的部分依据，但按冠心病治疗反应差，经抑酸或制酸及抗食管反流治疗后胸痛消失或明显缓解。Mcllow等[5]对冠心病患者行食管灌注期间，心肌缺血与ECG改变一致，故有人认为一些不明原因的胸痛患者可有包括食管和冠状动脉痉挛。临床上，缺血性心脏病和食管功能异常可能同时存在，其胸痛为食管源性和心源性共同作用所致，为诊断和处理造成困难。

2.2.3基层医院技术和设备较差，患者对医院和医生的信任度不高，对医生的解释和建议依从性差，对进行必要的诊断和鉴别诊断检查产生抗拒，不愿进行相关辅助检查，同时检查的手段比较单一，一些大型、高尖检查设备缺乏。

我们体会，当冠心病经正规治疗胸痛未能缓解时，即使无GER症状，也应高度警惕GERD的存在，可先行诊断性抗食管反流治疗，必要时作进一步检查。

参考文献

[1]杨冬华，陈旻湖.消化系统疾病治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2005

[2]林三仁.在新的起点上，加强我国对胃食管反流病的临床研究[J].国际消化病杂志，2007，27（2）：75

[3]吴新佳.食管源性胸痛误诊为冠心病32例临床分析[J].中国社区医师，2011,30

[4]李毅，齐清会.胃肠道神经–Cajal间质细胞–平滑肌网络研究进展[J].国际消化病杂志，2007，27(3)：225-227

[5]DaviesHA，JonesDB，RhodesJ.Anginalikeesophagealpain:differentiationfromcardiacpainbyhistory.JClinGastro，1985，7：477,481.