急性胰腺炎坏死组织处理方法讨论

急性胰腺炎坏死组织处理方法讨论

孙涛

孙涛（吉林省白城市医院吉林白城137000）

【摘要】目的探讨重症急性胰腺炎的手术指征、方法及注意事项。方法回顾性分析1993-1998年收治并经手术处理的26例病人的临床资料。结果全组都进行了手术干预；1次手术2例，余24例经过2～4次手术。16例出现相关并发症并得到及时处理。24例获救，2例高龄者死于MOF。结论无特定指征早期（发病12h内）不推荐手术。发病后3～4周是最佳手术时机。手术清除坏死组织应轻柔，注意止血。

【关键词】坏死急性胰腺炎

【中图分类号】R657.5+1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）36-0128-01

坏死性胰腺炎病情重笃而复杂，并发症较多，预后凶险。为提高存活率，我们对本院近5年所收治的26例胰腺炎发生胰腺及胰周组织坏死感染的病例进行回顾分析，并对其手术时机、手术方法及注意事项予以探讨。

1临床资料

1.1一般资料1993年5月至1998年6月本院共收治胰腺炎发生胰与胰周组织坏死感染者26例，男14例，女12例。年龄36～82岁，平均47.21岁。

1.2临床表现全组中24例发病前有脂餐或饮酒史，2例为腹部闭合伤引起，发病初26例均有较剧烈上腹、左上腹痛，低热或中度发热、腹膜刺激征，其中8例出现低血压，12例腹部移动性浊音阳性彩超提示腹内积液，经腹部穿刺均为混浊血性液体，测其淀粉酶为7800～13000U/L。WBC（11.25～18.50）×109/L，N0.820～0.918。血淀粉酶828～13000U/L，平均1009.5U/L（参考值30～110U/L）。尿淀粉酶818～26000U/L，平均1386.96U/L（参考值25～500U/L）。晚期表现为病情较前有加重趋势，本组病例均呈脓毒症的临床病理表现。血象：WBC（16.25～25.63）×109/L，N0.844～0.933，血红蛋白98～111g/L，肝肾功能有一定损害，血气分析多为酸中毒。全组均行超声及CT检查，早期病例均有胰腺肿大，形态不规则，胰腺实质密度变低，与周围组织界不清，可有钙化影、胸腹腔积液，其中有10例提示胆囊结石；晚期者胰腺周可见大范围低密度阴影，边界模糊，胰腺体积可有肿大或缩小，与周围境界间隙模糊不清等，有时胰区、其周围或左右结肠旁沟可见有大小范围明确的低密性浓肿、坏死区，少数可出现气泡。

1.3治疗本组病例均行手术治疗。1次手术者2例，2次手术者14例，3次手术者2例，4次手术者8例。全组第1次手术皆在发病后3d内实施胰包膜切开减压，胰腺坏死组织清除、引流术，其中18例行胆囊切除，16例胆总管引流，6例空肠置管术，4例气管切开术。2次手术以上的病例多在胰腺炎发病3～4周左右，或第1次手术后19～32d，出现全身炎性反应综合征（SIRS），CT等影像学检查证实胰及胰周坏死，或同时并发腹内急性大出血，即进行胰腺或胰周坏死感染组织清除、引流术，或急症开腹止血手术，最后一次手术主要是处理消化道瘘及胰腺假性囊肿。

1.4并发症本组中4例发生急性腹腔内大出血，均经紧急剖腹止血获救。发生胃瘘、小肠瘘、横结肠瘘1例，发生多处小肠瘘2例，发生胃空肠吻合口瘘2例，均发生于第2、3次手术胰与胰周坏死及感染组织清除、引流术后，经维持水电解质、酸碱平衡和肠内营养、肠外营养支持，于发生消化道瘘3～6个月行瘘修补或切除瘘口、胃肠吻合口瘘，行对端肠吻合、重新胃肠吻合，经此最后1次手术都能迅速痊愈。本组中2例于第1次手术后发生横结肠瘘，瘘口较小，注美蓝后肛门有蓝染，随着胰腺病变的好转，肠瘘自愈。本组中仅2例发生高位胰腺假性囊肿，在病人康复后1年行囊肿胃吻合获愈。

2结果

经良好的围术期处理及上述手术治疗，24例获救，2例82岁高龄者在第2次手术后因抢救无效死亡。

3讨论

3.1手术指征

早期手术指征：（1）胆源性，尤其伴有急性胆管炎经非手术治疗24～48h无效，病情有恶化者应手术治疗。（2）出现明显腹膜刺激征者。（3）早期出现感染性休克者。（4）早期即出现腹腔内高压症者。（5）暴发性急性胰腺炎。

本组病例表明，早期手术不能阻止胰腺炎组织继续坏死的进程，但在上述5种情况时及时施术亦是合理的，可阻断病理生理的恶性循坏，有利于康复与预后，虽需再次手术，恰值发病后3～4周，再手术范围小，出血少，处理得当并不一定危及病人生命，本组治疗的结果表明了这一点。

晚期手术指征：（1）出现明显的重度感染。（2）超声或CT引导下细针穿刺低密度病灶，病理学或细菌学检查证实相关组织坏死、化脓、致病毒阳性等，应予手术探查。（3）无论坏死组织是否感染，如在ICU治疗期间病情持续恶化者。

3.2手术方法与注意事项

早期手术方法与注意事项：指发病72h内手术。开腹后吸净血性渗液或脓液，切开胃结肠韧带，向上牵开胃后壁，充分显露胰腺及其坏死灶，充分切开胰包膜，并适当游离之，包括Kocher手法在内将胰后作适当游离松动。如此可使肿胀胰腺减张，改善血循坏，减少坏死。对胰腺的坏死灶，可用刀柄、手指、刮匙予以钝性清除直至局部有渗血为止，亦可用吸引器边刮边吸，效果较好，不得用锐性切割，以免伤及胰管或血管，造成胰瘘或出血。如有脓肿形成，应先行穿刺，抽得脓液后，沿胰腺纵轴切开脓肿，以免伤及胰管，吸净脓液后，脓腔置剪有侧孔的乳胶管引流，腹壁另戳口引出体外。如本病为胆道疾病引起者，酌情行胆囊切除或造口术，胆总管探查取出梗阻的关键性结石，有效T管引流等，酌情行胃造口、空肠营养造口，放置通畅的腹腔引流。注意术中勿行侵袭性过大的手术。

晚期手术方法与注意事项：一般全麻下依据坏死组织所在部位，兼顾早期手术切口选择切口，亦可取两侧肋缘下斜切口。应紧邻胃大弯分离胃结肠韧带、十二指结肠韧带，将胃后壁充分游离以“S”拉钩向上牵引，依术中所见，再根据术前CT提示与胰腺坏死相通连的胰腺周围腹膜后坏死组织区进行解剖分离，如胰头、颈部病变应分离十二指肠结肠韧带，游离结肠肝曲、右结肠旁沟，肠系膜根部及右肾周围、胰体尾部者常累及脾门、左肾周围，需游离结肠脾曲、左结肠旁沟及肠系膜根部。凡病变波及的范围均应仔细探查。依探查结果清除坏死、感染组织，一般先自胰腺坏死组织开始，采用指捏法清除坏死组织，直到大体上看来是正常组织为止，清除坏死组织无需十分彻底，实际上也不可能彻底。尔后转向与之相通连的胰周坏死组织的清除，对两侧结肠后坏死组织因受切口所限，只能靠手伸入下方逐一掏出，或以手引导伸入环钳，轻轻夹取，边前后摆动边向上牵引取出，常发现坏死组织局限于呈分支状的坏死腔内，此腔壁较硬，可限制手指、环钳洞穿壁外，有一种只能循其道的感觉，清除中如遇到有条索或有搏动，不应强行从事，更不能随意离断，应轻柔分离，不能分离时则须停止进行，以免引起大出血。坏死腔内应予彻底止血，腔内渗液应予吸净。有时胰坏死渗液经结肠旁沟渗至下腹或髂窝部，应予清除，勿遗漏。肠系膜根部的坏死组织清除，切忌锐性解剖分离，更不能粗暴操作。试图彻底清除，只能是适得其反。应待其自行脱落，冲洗排出，以免损伤肠系膜血管。在胰腺、胰周及腹膜后坏死感染组织及其炎性渗出物清除后，应予1.5%双氧水、大量生理盐水、甲硝唑液对坏死腔及术野予以冲洗、吸净。各坏死腔内应放置软质剪有侧孔的乳胶管1～2枚，每一枚乳胶管腔中均置有较细的硅胶管备冲洗用，胰头后、胰体尾部后下方，或结肠旁沟均应放置较软的双套管，以通畅腹腔引流。所放引流勿直接压迫血管与小肠和结肠，以防术后大出血及肠瘘发生。