山西省妇幼保健院山西太原030013
宫内宫外同时妊娠(heterotopicpregnancyHP)是宫腔内妊娠与异位妊娠同时存在的一种复合妊娠,是一种极为罕见的异位妊娠,临床容易误、漏诊,且对于需要保留宫内胎儿的患者处理较为棘手。为了提高临床医生对该病诊治的认识水平,本文总结了我科收治的1例HP患者的诊疗过程,现报告如下。
病例资料
患者,XXX,女,32岁,既往G2P1,现育有一子。因停经74天,间断阴道出血1+月,间断下腹痛20天于2015年12月21日到我院就诊。平素月经规律,末次月经2015年10月8日。入院体格检查:体温37.3℃,脉搏118次/分,血压122/87mmHg(1mmHg=0.133kPa),心、肺未闻及明显异常,腹肌略紧张,下腹部压痛及反跳痛阳性,移动性浊音阳性。妇科检查:外阴阴道有血迹;宫颈光,举痛及摇摆痛阳性;宫体前位,10×8cm大小,质中,活动好,无压痛;附件:因患者肥胖及腹肌略紧张,双侧附件区触诊不满意。当日盆腔彩超提示:宫内早孕,活胎,左卵巢与子宫之间回声不均质包块(宫外孕?),盆腹腔积液。2015年12月7日化验血HCG123551mIU/mL,孕酮33.24ng/ml。血系列:血红蛋白浓度94g/L,红细胞压积27.8%。行阴道后穹窿穿刺抽出1m1不凝血。拟诊异位妊娠(腹腔内出血)?先兆流产。于2015年12月22日在腰麻下行腹腔镜下左侧输卵管切除术+盆腔粘连分解术。腹腔镜下见:盆腔积血1000ml,子宫8×6cm大小,饱满,大网膜呈帘状粘连于左侧盆壁,部分与右侧附件粘连,左侧输卵管伞端可见血凝块,壶腹部膨大4×3cm大小,紫蓝色,常规行左侧输卵管切除术。术后剖视标本见少量绒毛。且病检结果回报左输卵管粘膜慢性炎,另送血凝块内可见少许退变绒毛,支持左侧输卵管妊娠的诊断。术后复查孕酮34.31ng/ml,血HCG66135mIU/ml。术后7天行妇科彩超检查提示:宫内早孕,活胎。术前术后均给予肌注黄体酮注射液20mg/日保胎治疗。患者及其家属要求继续妊娠,予交代风险,于2015年12月30日出院。门诊定期产检至24周,未见明显异常。
讨论
HP极为罕见,发生率仅为1:8000~1:30000[1],但随着近年来辅助生殖技术的蓬勃发展,其发生率呈现上升的趋势。HP合并的异位妊娠可发生于输卵管、卵巢、宫颈、腹腔等等任何一个部位。据文献报道:合并输卵管异位妊娠的HP约占所有HP的72.5%[2]。HP的发病机制有两种可能:①卵巢至少同时排出两个卵子并受精后分别着床于子宫腔和子宫外;②卵子受精后分裂为两个独立的卵裂球并分别着床于子宫腔和子宫外。
HP的诊断:结合患者有停经史,伴有腹痛、附件区包块、腹膜刺激征、子宫增大等临床表现均应高度怀疑HP;血孕酮及绒毛膜促性腺激素水平是监测胚胎发育情况的重要指标,但因同时合并宫内妊娠其对于诊断HP的敏感性并不高,且术后不易发现持续性异位妊娠。而超声检查,尤其是经阴道超声检查对于诊断HP有很高的价值,Condous等[3]报道40%-70%的HP可以通过经阴道超声检查出来,其余的则在异位妊娠破裂或流产时借助于腹腔镜方可诊断。
HP的处理原则:对于HP复合妊娠,一经确诊,应积极处理异位妊娠,根据患者生命体征情况、异位妊娠包块的大小、部位、是否破裂、有无内出血以及是否要求继续妊娠等采取不同的治疗方式,减少对患者的危害。腹腔镜手术是治疗HP的理想手术方式,国内邓凯贤[4]等认为腹腔镜手术不仅可早期确诊可疑HP的患者,减少异位妊娠对宫内胚胎的影响,还可同时对异位妊娠进行有效治疗,手术方式以切除患侧输卵管为宜,减少术后持续性异位妊娠的发生,而且对休克型HP的治疗亦安全、可行。对于此次要求继续妊娠的患者,由于妊娠期腹腔镜手术涉及到麻醉、手术,对早期宫内胚胎有一定影响,术前应充分详细与患者及家属交代病情,术后应积极保胎治疗,以减少流产的发生。腹腔镜术中应注意以下几点:①尽量避免触碰妊娠期子宫;②在使用单双极电凝电切时,应用最短最有效的时间操作,动作轻柔避免电能及热效应对宫内胚胎或胎儿的影响;③气腹的维持:由于腹腔内压力的增高,会使静脉回流和心脏血液的输出量减少,导致宫内妊娠的血供减少,因此术中气腹压力应尽可能的控制到满足手术要求的较低水平,一般<13mmHg为宜,手术时间控制在50min以内,因为此条件下CO2气腹不会引起孕妇呼吸性酸中毒,术后应注意及时充分地吸出腹腔内残余的CO2气体,以减少术后患者恶心、呕吐的发生[5]。④盆腔冲洗用预先温热过的生理盐水,尽量减少对宫内胚胎的影响;⑤术中术后用药应考虑到胎儿的安全性问题,注意药品的毒副作用。
本例HP复合妊娠诊治过程中的临床经验:该患者术前HP的诊断较为明确,我们选用腰麻下微创腹腔镜手术治疗患者异位妊娠,术后恢复快,患者通过保胎治疗安全度过了术后伤口疼痛过程,保留住了宫内胎儿,之后定期产检至今未发现胎儿异常。
参考文献:
[1]MjG,RR.Heterotopicpregnancyinnaturalconception.JHumReprodSci,2008,l:37-38.
[2]BarrenetxeaG,Barinaga—RementeriaL,LopezdeLarruzeaA,eta1.Heterotopicpregnancy:twocasesandacomparativereview.FertilSteril,2007,87:417.
[3]CondousG,OkaroE,KhalidA,etal.Theaccuracyoftrans-vaginalultrasonographyforthediagnosisofec-topicpregnancypriortosurgery[J].HumReprod,2005,20(5):1404-1409.
[4]邓凯贤,郑玉华,柳晓春.腹腔镜手术治疗宫内外同时妊娠2l例临床分析.实用妇产科杂志,2011,27:841—843.
[5]Bhavani-ShankarK,SteinbrookRA,BrooksDC,etal.Arterialtoend-tidalcarbondioxidepressuredifferenceduringlaparoscopicsurgeryinpregnancy[J].Anesthe-siology,2000,93:370-373.