电子气管镜吸痰联合机械振动排痰治疗卒中相关性肺炎的临床观察

电子气管镜吸痰联合机械振动排痰治疗卒中相关性肺炎的临床观察

李朝红郭力源刘江帆魏丽虹辛可孔静波

（河南省直第三人民医院，河南郑州450006）

中图分类号R563.1文献标志码A文章编号1008-0408（2015）2-0021-03

摘要目的：分析电子气管镜吸痰联合机械振动排痰治疗卒中相关性肺炎（strokeassociatedpneumonia,SAP）的临床效果。方法：选取我科2011年6月至2015年6月收治的58例SAP患者作为观察组，选择我院神经内科同期收治的61例SAP患者作为对照组。观察组采取电子气管镜吸痰联合机械振动排痰治疗，对照组采取常规吸痰联合人工叩背法排痰，两组均给予抗菌药物、化痰及脑卒中常规治疗，观察比较两组患者的动脉血氧分压（PaO2）平均值、痰细菌培养阳性率、抗菌药物使用时间。结果：观察组患者PaO2平均值81.52±3.41mmHg显著高于对照组患者59.35±3.37mmHg，P＜0.01；痰细菌培养阳性率（36.21%）显著高于对照组（14.75%），P＜0.01；观察组患者抗菌药物使用时间（13±4.3）天，与对照组（18±5.7）天相比明显缩短，P＜0.05，差异有统计学意义。结论：使用电子气管镜吸痰联合机械振动排痰治疗SAP能够有效提高患者的PaO2，提高痰细菌培养阳性率，缩短抗菌药物使用时间，有助于改善患者预后，值得临床应用。

关键词电子气管镜；吸痰；机械振动；卒中；肺炎；治疗

脑卒中属于临床常见病，患者合并肺部感染加重脑卒中病情，增加致残率和病死率。2003年德国Hilker医生提出卒中相关性肺炎（strokeassociatedpneumonia,SAP）的概念[1]，我国对SAP诊治达成专家共识，定义SAP主要是指原来没有肺部感染的脑卒中患者在疾病过程中由于呛咳、误吸以及呼吸道感染等原因，引发新的肺部感染[2]。近几年我们采取电子气管镜吸痰联合机械振动排痰治疗SAP患者58例，取得了良好的临床效果，现报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料

选取我科2011年6月至2015年6月收治的58例SAP患者作为观察组，选择我院神经内科同期收治的61例SAP患者作为对照组。所有患者均为脑卒中恢复期或者后遗症期，以“脑卒中合并肺部感染”入院。两组患者入院时均排除合并严重呼吸衰竭、感染性休克、严重昏迷、消化道出血等需要入住重症监护病房治疗者。

观察组58例SAP患者中，男女比例为36：22，年龄49～80岁，平均值为（68.5±2.4）岁。其中脑梗死51例，脑出血7例。对照组61例SAP患者中，男女比例为37：24，年龄49～81岁，平均值为（68.3±2.5）岁。其中脑梗死53例，脑出血8例。对比分析两组SAP患者的一般资料，表示组间无明显差异(P＞0.05)。所有患者入院时均给予知情同意告知，治疗措施取得患者和家属签字，经医院伦理管理委员会同意执行。

1.2诊断标准与治疗方法

1.2.1SAP临床诊断：脑卒中患者入院时胸部DR或者CT检查发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并下列2个以上临床症状：(1)发热≥38℃；(2)新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，伴或不伴胸痛；(3)肺实变体征，和(或)听诊肺部湿啰音；(4)外周血白细胞≥10×109／L或≤4×109／L，伴或不伴核左移。同时排除某些与肺炎临床表现相似的疾病如肺结核、肺部肿瘤、弥漫性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等[2]。

1.2.2SAP病原学诊断：观察组患者采取气管镜镜下吸痰、支气管肺泡灌洗以及保护性毛刷收集下呼吸道标本，并对其实施细菌定量培养，3种标本分别采用106、104、103CFU/ml为阈值,超过阈值浓度生长的细菌判定为病原菌，低于阈值为定值或污染菌[3-4]。对照组患者清晨留痰前用温开水漱口3次，咯出深部痰，留取标本于无菌痰培养盒内，困难者用吸痰管吸出口腔深部痰，于30min内送检。两组患者痰标本均用VITEK细菌鉴定药敏分析系统及最低抑菌浓度方法进行药敏测定，真菌鉴定以涂片可见大量孢子及菌丝，培养见真菌生长为准。

1.2.2治疗方法：两组SAP患者入院时均常规给予经验性抗菌药物治疗，配合化痰平喘以及改善脑代谢脑供血、营养脑神经、对症支持等治疗，等待痰标本细菌培养和药敏结果出来后，再根据敏感药物调整抗菌药物治疗。观察组患者采取电子气管镜吸痰联合机械振动排痰。术前告知患者知情同意并签字，护士协助患者采取仰卧体位，利多卡因常规鼻咽局部麻醉并环甲膜穿刺气管内麻醉，操作中全程对患者实施心电监护，持续鼻导管吸氧。气管镜使用OLYMPUSBF-260电子纤维支气管镜，经鼻进镜后，仔细观察患者声门、气管、气管粘膜及各分支情况，排除气管肿瘤和异物阻塞后对患者实施吸痰操作，直至患者支气管管腔畅通，无明显痰液为止，同时用一次性集痰器留取深部气管内痰标本送细菌培养。根据病情可以重复气管镜吸痰及痰细菌培养。同时，观察组患者每天由护理人员实施振动排痰机进行排痰，采用HBT-2000双通道振动排痰机进行治疗。患者取侧卧位或坐位，选择合适的扣击头，年老体弱选用Y型接头或圆形海绵接头，青壮年可选用圆形滑面接头，接上扣击器，设置初始频率20次／s，根据临床患者症状和操作模式的需要调节频率，操作者手持手柄将排痰仪扣击头放在患者的肺底部，由外向内，由下往上对患者实施叩击，避开胃肠及心脏部位，注意叩击罩一人一用，避免交叉感染。对于重点治疗病变部位，先扣拍3～5min，再振动3～5min，每次10～20min。于患者餐前、餐后2小时进行，每侧肺10至15min，每天3次。对照组患者采取人工叩背法排痰，护士空心握拳，有规律地用指腹和大小鱼际叩击患者背部，并指导患者深吸气，再用力咳出痰液。人工叩背法排痰于患者餐前、餐后2小时进行，每侧肺10至15min，每天3次。若患者存在意识障碍，咳痰无力时采取人工叩击后立即对患者实施负压吸引器吸痰，采取普通吸痰管经口腔或者经鼻腔吸痰，同时用一次性集痰器留取痰标本送痰细菌培养。

1.3观察指标

观察比较两组患者住院治疗期间的PaO2平均值、痰细菌培养阳性率和抗菌药物使用时间。

1.4统计学处理

采用SPSS13.0统计学软件对两组患者的痰细菌培养阳性率、抗菌药物使用时间以及PaO2平均值进行数据分析。痰细菌培养阳性率属于计数资料，组间比较采用χ2检验，结果用率表示；PaO2平均值、抗菌药物使用时间属于计量资料，组间比较采用t检验，结果使用（±S）表示，检验水准α=0.05，P<0．05表示差异有统计学意义。

2结果

观察组中有21例患者痰细菌培养结果阳性，其阳性率为36.21%，对照组中有9例患者痰细菌培养结果阳性，其阳性率为14.75%，经比较观察组患者痰细菌培养阳性率（36.21%）显著高于对照组（14.75%），P＜0.01；两组患者的PaO2平均值、抗菌药物使用时间比较差异存在显著性，具有统计学意义（P＜0.05），如表1所示。

两组治疗过程中患者均未发生严重不良反应。支气管镜吸痰过程中出现脉搏血氧饱和度（SaO2）下降14例，一过性血压升高7例，明显咳嗽3例，经加大吸氧流量、暂停气管内吸引以及静脉给药控制血压等处理后均很快好转，未影响正常治疗；术后出现痰中带血5例和发热1例，均对症治疗后缓解。未出现严重支气管痉挛、心律失常等情况；机械振动排痰治疗未发现明显不良反应。

3讨论

SAP属于脑卒中患者的严重并发症之一，已经引起临床医生的高度重视[5-6]。SAP的发生与脑卒中的严重程度、卒中的部位、患者的咳嗽吞咽功能、年龄、营养状态、治疗是否得当以及患者基础疾病等多种因素相关。脑卒中后患者机体功能均会存在不同程度的障碍，特别是意识、吞咽障碍以及免疫功能下降，而意识、吞咽障碍易导致患者出现误吸、胃食管反流，发生吸入性肺炎；其次患者咳嗽反射减弱，呼吸道内分泌物不易咳出，导致痰液潴留呼吸道，诱发患者出现呼吸困难、坠积性肺炎，因此该类患者易出现多种细菌混合感染，对SAP实施长期抗菌治疗，易使患者出现耐药性，病情易反复发作，预后较差。为提高诊断治疗的准确性，应尽可能对SAP使用病原学诊断方法，早起查明肺部感染致病菌，更有针对性地使用敏感有效抗菌药物，同时，积极排除呼吸道分泌，对患者实施有效的吸痰、排痰治疗，改善呼吸功能，纠正缺氧，从而促进脑功能恢复显得尤为重要[7]。

本研究发现，电子支气管镜显示图像清晰，操作方便，不仅能够直接观察患者气管、支气管的具体情况，协助诊断，排除与肺炎类似的其他疾病，同时早期对患者实施电子支气管镜吸痰、肺泡灌洗治疗，能够及时有效清除患者气管内的分泌物，清除细菌、毒素，减轻炎症反应，促进SAP炎症吸收，增强抗感染的效果，减少抗生素的使用[7]；同时，对患者实施吸痰操作，有效清除患者呼吸道内分泌物，使痰液引流通畅，改善患者的通气及换气功能，提高患者PaO2，有效纠正患者的低氧血症[8]。更重要的是，早期气管镜留取患者气道深部痰液，提高了查找SAP致病菌的准确性，提高了痰标本的细菌培养阳性率，而敏感药物提高了抗菌药物的治疗靶向性和有效性，能够有效缩短抗菌药物使用时间，有助于促进患者康复，改善患者的预后。在对患者实施病原学诊断时，为提高药敏实验结果的可靠性，应注意有效留取痰标本，避免标本出现二次污染。有研究显示，经电子支气管镜获取的标本特异性高达80%至100%，敏感性达70%至90%，明显高于经口留取的痰标本检测[9]。

为保证安全及有效性，在对患者实施气管镜吸痰时应注意以下几点：①在操作前应对患者实施高浓度吸氧操作，并结合患者的情况给予平喘治疗；②术中应全程给予患者心电监护、生命体征、SaO2监测；③术前应对患者实施充分麻醉，避免患者出现气道痉挛；④注意控制好气管内吸引时间，避免患者出现缺氧现象，若发现患者SaO2下降至80%，应立即停止吸引，待SaO2上升超过90%时再继续操作；⑤由经验丰富的专科医生执行，降低患者发生并发症的机率。

人工叩击法对护理人员手法力度及体力等要求较高，相比于人工叩击法，机械振动排痰法具有穿透性强、力度均匀、频率稳定等优点，主要是采用低频振动与叩振相结合，为患者身体提供垂直力、水平力，其产生的定向力可穿透皮层、肌肉、组织以及体液，到达肺组织深部的小气管以及肺泡部位，从而利于对肺组织深部的痰液及分泌物实施引流，能够有效松弛、击碎及液化气道分泌物，并促使分泌物定向排出体外，同时能够有效改善患者局部血液循环，促进排痰，有效避免了手法扣背排痰的随意性，排痰效果更加持久有效[10]。配合电子气管镜吸痰，能够高效清除患者呼吸道内分泌物，显著降低患者发生呼吸困难、呼吸衰竭等并发症机率[11]。

脑卒中患者常存在多种基础疾病，抵抗力较差，一旦发生SAP，应立即实施氧疗、抗感染以及祛痰等积极治疗措施。另外应注意加强患者护理，严格按照无菌操作的要求，对其实施消毒隔离，避免出现交叉感染，同时应积极治疗原发脑卒中，改善患者的脑部循环，改善脑代谢，营养脑神经，营养支持及纠正水电解质失衡等综合治疗。本研究显示，对SAP患者采取电子气管镜吸痰联合机械振动排痰进行治疗，能够有效提高患者PaO2，改善患者的呼吸功能，减轻患者痛苦，提高痰细菌培养阳性率，更有针对性地使用有效抗菌药物，从而缩短抗菌药物使用时间，减少住院时间，促进患者康复，改善患者的预后，值得临床使用。

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