下胫腓联合分离的诊断及手术治疗分析

下胫腓联合分离的诊断及手术治疗分析

王广东王孝仁

王广东王孝仁(白山市中心医院骨科吉林白山134300)

【摘要】目的探讨下胫腓联合分离的诊断及手术方法。方法自2005年7月～2011年7月共收治102例下胫腓联合分离损伤,其中,单纯损伤24例,合并踝部骨折和距骨骨折78例。保守治疗14例,手术治疗88例(单纯下胫腓联合分离6例，并踝部骨折和距骨骨折82例)。手术采用螺钉固定79例,手术治疗骨折复位后下胫腓联合稳定者未用螺钉固定共9例。6～8周去除外固定逐渐功能锻炼和负重。结果术后随访2～21个月,平均12个月,优51例,良30例,可5例,差2例(优良率92%),金属螺钉断裂2例。2例差者为合并严重踝关节骨折和距骨骨折发生创伤性踝关节炎。结论根据损伤和稳定情况采取手术治疗下胫腓联合分离效果良好。

【关键词】下胫腓联合分离诊断手术治疗

【中图分类号】R68【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）10-0052-02

下胫腓联合是维持踝关节稳定的重要结构，在踝关节骨折中常合并不同程度的下胫腓联合损伤，造成踝关节慢性不稳定和创伤性关节炎的发生。目前对该损伤的诊断和治疗存在较多争议，但多数学者主张积极治疗，恢复踝关节的正常对合关系和稳定的生物力学环境[1]。

自2005年7月～2011年7月共手术治疗下胫腓联合分离88例。取得满意疗效。

1临床资料

1.1一般资料手术病例88例中,男65例,女23例,年龄17～55岁。单纯下胫腓联合分离6例，合并踝部骨折82例,其中单踝骨折26例,双踝38例,三踝18例;其损伤机制按Lange-Hanson分类,旋后外旋型39例,旋前外旋型22例,旋前外展型21例;其损伤程度按Bonnin[4]分度,Ⅰ度38例,Ⅱ度32例,Ⅲ度18例,以上Ⅰ度、Ⅱ度为下胫腓联合不全分离,Ⅲ度为下胫腓联合完全分离。手术采用螺钉固定79例,手术治疗骨折复位后下胫腓联合稳定者未用螺钉固定共9例。术前明确诊断84例，术中发现4例。

1.2手术方法手法复位后不满意者和合并不稳定踝部骨折采用手术治疗。手术时间为伤后3h～15d。根据不同损伤类型及程度,采用二种手术方法:①单纯下胫腓联合复位,松质骨钉内固定(16例),可吸收螺钉固定(6例)石膏托外固定;②腓骨骨折钢板螺丝钉固定,经钢板松质骨钉固定下胫腓联合(57例)。手术治疗骨折复位后下胫腓联合稳定者未用螺钉固定共9例。

手术采取腰麻或硬膜外麻醉,若合并踝部骨折,手术切开复位按照内踝、后踝、外踝及下胫腓联合的顺序固定三踝骨折。后踝骨折块超过1/4关节面均予以拉力螺钉固定,外踝骨折采用1/3管型或重建钢板置于外侧固定,内踝骨折骨块使用拉力螺钉或克氏针张力带固定。若伴有三角韧带损伤,应先修复损伤三角韧带。最后,将下胫腓联合分离复位后检查是否稳定,若需要螺钉固定,采用直径3.5～4.5mm的螺钉在距踝关节面2～3cm平行胫距关节面向前倾斜25°～30°,拧钉时保持患足踝关节背屈5°。1～2枚螺钉经钢板或单独贯穿三层或四层皮质固定。松质骨螺钉在术后12周负重活动前取出。

2结果

术后随访2～21个月,平均12个月。根据病人的主诉、踝关节的外形、功能及X线征象来分析临床疗效。根据Baird和Jackson评分系统进行功能评定[2],优51例,良30例,可5例,差2例(优良率92%),金属螺钉断裂2例。2例差者为合并严重踝关节骨折和距骨骨折发生创伤性踝关节炎。9例未用螺钉固定者中,至最后随访时2例有轻微下胫腓联合分离损伤(未达上述明显分离标准,为Ⅱ型胫腓联合损伤),但是功能仍然为优良。

3讨论

3.1下胫腓联合分离的诊断目前下胫腓联合损伤的诊断主要依赖影像学检查。我们通常采用踝关节标准正位、侧位及踝穴位片。丛锐[3]认为腓骨与胫骨前结节的重叠影不小于同一水平腓骨宽度的1/3，下胫腓联合间隙不超过3mm，内踝与距骨间隙小于3mm，踝穴位片上下胫胖联合重叠影消失。林昂如等[4]认为正位片上，下胫腓联合间隙>3.9mm或内侧间隙>4.3mm则表示下胫腓联合分离。通过X线摄影测量结果也存在一定的差异性。究其原因可能放大率不同。这种判断主观成分较大，除了能排除是否有骨折存在外，很难对是否存在下胫腓联合损伤做出“量”的判断。增加诊断难度。故术中我们将骨折固定后，向外牵拉腓骨，见下胫腓联合损伤4例，并予固定。所以除术前应力位检查之外,术中应力位检查对及时发现韧带联合损伤,亦是一种有价值的检查方法。应用外翻应力检查对发现韧带联合损伤更有实用性。随着MRI的普及，MRI发现损伤的准确率更高[5]，它将成为下胫排联合损伤评估的重要手段。

3.2下胫腓联合分离的治疗当病人有明显的踝部损伤史,临床有踝内侧损伤的症状和体征,局部肿胀(触痛或淤血),踝关节应力位X线检查阳性,诊断为旋后-外旋型损伤者,应选择手术治疗[6]。一般应选用直径4.5mm或3.5mm皮质骨螺钉或可吸收螺钉。固定时通常从腓骨后侧面向胫骨前内侧面旋入1或2枚螺钉,关于螺钉固定的数量，生物力学研究表明双螺钉固定要优于单枚螺钉固定。AO组织主张在腓骨复杂性骨折中使用双螺钉固定。关于螺钉固定的深度,穿过四层骨皮质的固定方法,增加了固定的强度,也有利于螺钉断裂后的取出,但文献报道应用穿过三层骨皮质固定多于四层骨皮质固定[7]。这是因为穿皮质骨的数目与断钉和临床效果无明显关系。行三层骨皮质固定就能达到治疗目的。韧带联合断裂后,一般认为维持固定8～12周就能获得愈合。愈合后,是否就应尽快去除固定螺钉,不取出固定螺钉,由于下胫腓韧带联合构成的是微动关节,会影响踝关节的活动功能,不利于踝关节功能的恢复[8]。为防止再脱位,螺钉固定的时间不能少于12周[9]。有资料表明,为避免再次手术去除螺钉,可应用可吸收螺钉替代金属螺钉,经临床观察与随访,可吸引螺钉固定的稳定性与关节功能的恢复均取得满意效果,无返修与不稳定的病例[10],但增加了手术费用,对有骨质疏松者不适用。

参考文献

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