DHS内固定治疗老年人股骨粗隆间骨折

DHS内固定治疗老年人股骨粗隆间骨折

徐卫国肖善富唐云德从先锐

(山东单县东大医院骨科山东单县250014)

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)24-0035-03

【摘要】目的评价DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效。方法2005年5月至2008年4月我院采用DHS内固定治疗老年股骨粗隆间Ⅰ～Ⅴ型骨折77例，对术后并发症、Harris髋关节评分随访。结果77例均获随访，随访时间平均20个月（5～39个月）。骨折骨性愈合74例，平均愈合时间3.2个月（2～5个月），内固定失效畸形愈合3例。采用Harris髋关节评分，疗效评定:优26例，良37例，可11例，差3例，优良率81.8%。结论DHS是手术治疗股骨粗隆间骨折较好的内固定方法。

【关键词】DHS内固定股骨粗隆间骨折

股骨粗隆间骨折常见于老年人，由于非手术治疗卧床时间长，并发症多，对于能耐受手术的患者，目前大多数学者主张采用内固定手术治疗，可有效地降低死亡率和髋内翻畸形。DHS内固定已经成为公认的较为理想的固定方法。该方法具有固定牢靠，抗弯强度大，创伤小等优点[1]。我院2005年5月至2008年4月用DHS治疗老年股骨粗隆间Ⅰ～Ⅴ型骨折77例，效果满意。

1资料与方法

1.1一般资料77例患者，男21例，女56例；年龄61～90岁，平均76.3岁。左侧29例，右侧48例。跌倒摔伤67例，车祸伤4例，骑自行车摔伤6例。骨折按Evans分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型25例，Ⅲ型29例，Ⅳ型15例，Ⅴ型3例。来院时间为伤后2h～4d，受伤至手术时间为2～9d。合并糖尿病11例，高血压28例，慢性支气管炎13例，心肌缺血47例。

1.2术前准备入院后均行下肢皮肤牵引或骨牵引。由于老年人机体代偿功能下降，常合并一些内科病，因此，首先应进行全面系统的检查，请麻醉科及内科会诊，评估病人的全身情况及手术耐受情况。对合并内科合并症的，如糖尿病、高血压、慢性支气管炎、心肌缺血等疾病的患者，要积极治疗，使指标控制在手术许可范围内，最大限度的降低手术风险。术前拍摄双侧髋关节正侧位片，充分了解骨折情况及骨质疏松情况，初步评估手术难度。术前备血400～800mL，预防性使用抗生素。

1.3手术方法持续硬膜外麻醉或全麻，平卧位，患侧臀部略垫高，在股骨近端作股外侧直切口，切口一般为8～12cm，C臂监视下牵引复位。对部分粉碎性骨折牵引复位困难的，要暴露粗隆前方及小转子部分，直视下复位。确认骨折复位良好后，在大粗隆下放置导引角度定位器，在C臂透视下，按135°颈干角顺股骨颈将导针钻入。当确定导针的位置及深度都满意后，测量导针外露部分，以选择长度合适的头钉。调节组合绞刀的长度，顺导针慢慢钻入，其深度与头钉长度相同。退出组合绞刀后，用丝锥攻丝，将选好的头钉拧入，其钉尖距股骨头关节面5～10mm。套入鹅颈钢板，调整钢板位置使之与外侧骨皮质完全贴合，用螺丝钉固定钢板，在头钉尾部拧入加压螺钉。对于Ⅱ型、Ⅲ型骨折，在头钉上方顺股骨颈方向再拧入一枚拉力螺钉，增加抗旋转能力。对于V型骨折，DHS不能在骨折端产生加压作用，骨折端相对不稳，则在大小转子间用钢丝捆扎，增加骨折端的稳定性。冲洗切口，逐层缝合，加压包扎。

1.4术后处理吸氧，心电监护，注意生命体征的变化。强调术后镇痛，使患者在无痛状态下康复。预防性使用抗生素，输液维持水电解质平衡，补充营养和维生素等。术后12～24h应用低分子肝素，预防下肢深静脉血栓形成。对骨质疏松较重的病人，术后患肢穿“T”字鞋于外展中立位，并且每天补钙1200mg、VitD800IU和阿伦磷酸钠10mg。麻醉过后就可进行股四头肌收缩及踝泵练习，术后第2天可坐起活动，7天后逐步进行髋关节伸屈活动，避免内收和旋转活动。术后4～8周后患肢不负重扶双拐下地活动，8～12周开始部分负重，12周后根据X线片所示骨折愈合情况，决定患者弃拐时间。

2结果

77例患者切口均Ⅰ期愈合，术后14d拆线，无一例切口感染。13例术后患肢肿胀，行下肢深静脉血管彩超，无下肢深静脉血栓形成，给消肿等对症治疗，患肢肿胀消失。77例获得随访，随访时间平均20个月（5～39个月）。骨折骨性愈合74例，平均愈合时间3.2个月（2～5个月），内固定失效畸形愈合3例。无退钉、断钉、断钢板病例，采用Harris髋关节评分，疗效评定:优26例，良37例，可11例，差3例，优良率81.8%。术后1年有9例取出内固定，其余因高龄放弃二次手术。

3讨论

3.1手术病例的选择

股骨粗隆间骨折治疗方法的选择股骨粗隆间骨折的治疗目的是尽可能获得骨折的良好复位，坚强内固定，达到早期活动并早期恢复功能。股骨粗隆间骨折多发生于高龄患者，以往采用保守治疗，患者卧床时间长，不能早期活动，护理工作繁重，给患者和家属带来不便，增加社会负担。长期卧床带来的肺部、泌尿系感染及褥疮等并发症威胁患者生命，做护理工作时造成骨折端移动所致的疼痛，也是导致心脑血管疾病发作及加重的重要诱因。故保守治疗病死率高。目前多主张手术内固定治疗，手术可获得骨折的良好复位，坚强内固定，达到早期活动，减少卧床时间，减少卧床并发症，降低死亡率，提高患者生活质量。对于稳定型骨折，手术可以达到解剖复位，对于不稳定型的骨折，手术目的在于重建头颈干之间的解剖关系。DHS是AO/ASIF组织专门为股骨粗隆间骨折而改进设计的内固定物。此钉有加压和滑动双重功能，它通过髋螺钉和侧方套筒钢板将股骨头颈与股骨干固定为一体，髋螺钉可在套筒内作轴向移动，带动骨折块自近端向远端滑动使骨折线相互嵌插，同时可避免钉尖穿出股骨头，是目前临床上应用较多的内固定器械，是治疗股骨粗隆间骨折的金标准。有学者认为对于不稳定的股骨粗隆间骨折，首选髓内固定系统如PFN或加长PFN等固定[2]。

3.2并发症及预防DHS内固定常见并发症有感染、深静脉血栓形成、头钉切割与退出股骨头颈、头钉折断、钢板及螺钉松动断裂、髋内翻、骨不连等[3]。上述并发症均出现在DHS应用早期，随着对DHS认识的加深和手术技术的提高，这些并发症已明显减少。我们认为这与骨质量、骨折类型、骨折复位情况、内固定位置密切相关。本组股骨头切割致髋内翻3例，1例为头钉在股骨头颈外上，加之患者骨质疏松、过早负重而穿出股骨头；2例为头钉相对较短，而穿出股骨颈。这3例均为我们早期手术所致，和操作不规范有关。我们认为预防这一类并发症，一是严格按手术规范操作，C臂透视示骨折复位和导针的位置满意方可安放内固定；二是头钉的理想位置在股骨头中心偏后下，靠近股骨距，钉尖位于股骨头软骨下5～10mm处。此处骨质致密，头钉不易穿出股骨头；三是对肥胖、骨质疏松患者不宜早期负重，应根据术后X线片骨折愈合情况，让病人扶拐或弃拐负重行走。股骨矩是股骨上段压应力侧的一个重要承载结构，对其解剖复位和固定可防止因外侧钢板所受弯曲应力较大而出现螺钉松动拔出及断裂，有效预防髋内翻发生；因此，小转子骨块大的，复位后用螺钉或钢丝固定，恢复内侧支持结构的稳定性。其次要选择合适角度的DHS，国人颈干角平均约127°，应选择130°或135°DHS为宜。钢板应紧贴粗隆下股骨干，骨折远段至少应有4枚螺钉固定。本组77例病人无断钉、断钢板病例，可能是我们治疗上相对保守，让病人负重较晚的原因。

参考文献

[1]彭阿钦，焦振清，齐向北等.经皮动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折.中华创伤杂志，2005，21(9)：657-659.

[2]王心宽，冯国英，郭盛君等.股骨粗隆间骨折分型与内固定方法的选择.中国骨与关节损伤杂志，2007，22（10）：814

[3]陈红卫，王子阳，赵品益等.动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折并发症原因分析及防治.实用骨科杂志，2005，11（5）:404-405.