ESS下鼻腔泪囊分流术的临床应用再研究

ESS下鼻腔泪囊分流术的临床应用再研究

韩鹏1喻国冻2朱立1

韩鹏1喻国冻2朱立1

（1毕节市人民医院耳鼻咽喉-头颈外科551700；2贵阳医学院附属医院耳鼻咽喉-头颈外科550004)

【摘要】目的：探讨鼻内镜下鼻腔泪囊分流术的方法、疗效及影响因素。方法：对48例（48眼）鼻内镜下鼻腔泪囊分流术的临床资料、手术方法及疗效情况进行回顾性分析。结果：46例（46眼）治愈；2例（2眼）无效者，鼻内镜下再次手术治愈。结论：鼻内镜下鼻腔泪囊分流术治疗鼻泪管阻塞，处理好术前、术中、术后每个环节，是提高疗效、防止复发的关键，且具有创伤小、易于掌握、面部不留疤痕等优点。

【关键词】鼻内镜鼻腔泪囊分流术鼻泪管阻塞

【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）06-0007-01

鼻腔泪囊分流术是在泪囊和鼻腔之间另外开凿一条引流通道的手术。既往眼科多采用鼻外径路泪囊鼻腔吻合术，其失败率约为3-15%[1]，且面部留有疤痕。近年来我科利用内窥镜放大和高清的优点，在鼻腔外侧壁泪囊投影面凿一足够大的窗，使泪囊粘膜与鼻腔粘膜相结、愈合后形成一永久性的通道。此手术在局麻下就能完成，克服了传统鼻外法的种种弊端。

1资料与方法

1.1一般资料选取2009年6月至2011年6月因鼻泪管阻塞所引起溢泪、流脓的病人共48例48眼。男性13例，女性35例。年龄在22岁至60岁之间。其中45例为慢性泪囊炎所致，2例为泪囊粘液囊肿所致，1例为外伤后泪囊炎所致。

1.2术前检查排除有明显手术禁忌症的患者外，所有患者术前均行经下泪点泪道冲洗，以明确阻塞部位在鼻泪管。另外，泪点狭窄，经泪点扩张器扩张后，探针仍然无法进入泪道者，也不宜手术。泪道冲洗提示鼻泪管堵塞的患者，术前还需行泪囊造影术。造影剂一般选用碘油或泛影葡胺，造影提示泪囊直径>5mm者，手术效果较好。

1.3麻醉方法所有患者均采用局麻，取平卧位，常规消毒铺巾后。用1%丁卡因术眼结膜囊表面麻醉，鼻腔以1%丁卡因10ml+0.1%盐酸肾上腺素2ml棉片行中鼻道黏膜表面麻醉，反复3次，每次约5min。1%利多卡因10ml+0.1%肾上腺素2滴行鼻丘处局部浸润麻醉。

1.4手术方法使用德国Storz公司生产的高清鼻内镜及配套器械。使用枪状镊这种传统工具来定位泪囊在鼻腔外侧壁的大体投影，即“枪状镊定位法”。在患侧中鼻甲前穹窿上方8-10mm处的后方约3mm开始，向前垂直切开鼻腔粘膜，延伸至上颌骨额突表面，长约10mm，然后转向下，长约中鼻甲垂直高度的2/3，下方再做一水平切口，起至沟突与鼻腔外侧壁附着处，水平向前，与垂直切口汇合[2]，用吸引剥离子沿切口贴骨面向后剥离，暴露上颌骨额突及泪骨前部，形成一蒂在后部的粘膜瓣，并将其向后推置于中鼻道的前穹窿部，以防后续损伤。再用鼻内镜配套的耳科粗面金刚石磨钻和蝶窦咬钳，在鼻腔外侧壁裸露之骨面，根据粘膜瓣的大小开凿骨窗，以暴露淡紫红色的泪囊壁。在泪囊探针的指引下，用尖端锋利的镰状刀或眼科15度穿刺刀充分切开泪囊，使形成“+”或“工”型，向鼻腔内翻转，使其贴于裸露之骨面，与上下分成两瓣的鼻腔粘膜瓣相接；最后用无数明胶海绵做成的小球沿鼻腔与泪囊粘膜瓣相接处逐层固定，以填塞中鼻道防止相接处的粘膜瓣移位和术区少量的出血。

1.5术后处理术后每日滴眼药3-5次/日，一般3-4周内鼻腔不做任何处理，3-4周后复查清理鼻腔、冲洗泪道。7-8周后视情况再次复查即可。

1.6疗效评价术后连续观察2-3月。①治愈：观察泪囊造孔的形成，上皮化，溢泪、流脓等症状消失，冲洗泪道通畅；②好转：观察泪囊造孔的形成，上皮化，症状较轻，冲洗泪道通畅或加压后通畅；③无效：症状无缓解，冲洗泪道不通或加压后仍不通畅，造孔闭锁，其中治愈和好转均视为成功[3]。

2结果

所有病例术后2-3天内出院。嘱出院后勿擤鼻，清淡饮食，每日滴眼药3-5次/日，3-4周后复查清理鼻腔，如干痂、血痂及肉芽组织的清理和冲洗泪道。全部病例冲洗泪道均通畅。8周后再次复查，按上述疗效评价标准，43例治愈；4例好转；1例无效。20周后再次复查，46例痊愈，4例好转，2例无效。经统计手术成功率96.8%。2例无效的患者经再次适当扩大鼻腔造孔处后治愈。究其原因，1例患者同时合并有双侧耳垂打孔后瘢痕疙瘩的增生；另一例系因鼻中隔高位偏曲，术中使用粗面金刚石磨钻时，对造孔对应处的鼻中隔面造成轻微损伤，致术后鼻中隔与造孔处粘连所致。

3讨论

慢性泪囊炎是引起眼部溢泪、流脓的主要原因，其次是泪囊粘液囊肿、泪囊结石、外伤性泪囊炎等。传统鼻外泪囊鼻腔吻合术是眼科医师治疗该病最理想的方法。虽然疗效肯定，手术治愈率普遍在90%以上[4]，但是术后面部内眦处皮肤疤痕形成，影响美观，导致许多患者，尤其是中青年女性患者难以接受。近年来，随着鼻内窥镜外科技术的飞速发展，经鼻内镜鼻腔泪囊吻合术逐渐成为治疗鼻泪管阻塞的一种新方法。

鼻内镜下鼻腔泪囊分流术能达到比较满意的效果，但必须注意以下几个问题：首先是手术适应症的掌握，⑴、慢性及复发性泪囊炎；⑵、泪囊粘液囊肿；⑶、泪囊结石；⑷、外伤性泪囊炎[5]。其次是⑴所选病例术前须行泪囊造影检查；⑵按照平时内窥镜手术的习惯，使用顺手好用的器械，例如凿骨窗时尽量使用耳科电钻；⑶鼻腔内骨造口的直径应在10mm左右[5]，我科开凿的骨窗面积一般接近1.0cm×1.3cm，在不损伤眶纸板的前提下，较大的骨窗有利于抵消部分造孔处后期的增生挛缩；⑷以骨窗的大小为标准，泪囊切开要充分，必要时可使用眼科15度穿刺刀；⑸鼻腔及泪囊粘膜形成的瓣尽量覆盖裸露的骨质，鼻腔粘膜可选用眼科2.8或3.2穿刺刀；⑹对合并鼻部疾病患者需于鼻腔泪囊吻合术同期或前期治疗鼻腔鼻窦疾病；⑺术后3-4周必须在鼻内镜下清理鼻腔及鼻黏膜泪囊造孔口分泌物、血块、肉芽，否则有导致泪囊鼻腔吻合口阻塞的可能。

鼻内镜下鼻腔泪囊分流术具有损伤小、出血少、面部无手术瘢痕、方法简便及并发症少等特点，符合现代外科手术微创要求。患者更易接受，较鼻外泪囊鼻腔吻合术有明显优势。值得大家推广。

参考文献

[1]许庚，李源.内窥镜鼻窦外科学.广州暨南大学出版社.1994:206-210.

[2]韩德民.内窥镜鼻窦外科学.解剖学基础、CT三维重建和手术技术[M].北京:人民卫生出版社，2006:149-156.

[3]韩德民.周兵鼻.鼻内窥镜外科学[M].北京:人民卫生出版社，2001:151-155.

[4]周建华，李本农，李艳妮.鼻内镜下泪囊鼻腔吻合口再造术治疗复发性泪囊炎33例体会[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，26(24):1142-1143.