136例食管癌三维适形放射治疗临床分析

136例食管癌三维适形放射治疗临床分析

张东升肖晶周方正刘晓涛

张东升肖晶周方正刘晓涛(湖北省随州市中心医院<湖北医药学院附属随州医院>肿瘤科441300)

【中图分类号】R735.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）48-0202-02

【摘要】目的分析三维适形放射治疗在食管癌治疗中的效果和放射损伤情况，并分析其预后因素。方法接受三维适形放射治疗的136例食管癌患者中男97例，女39例，中位年龄65岁。采用共面3-5野照射，放疗中位次剂量2.5Gy(2.0-3.0Gy),3-5次/周，中位总剂量64Gy(55-70Gy)。结果肿瘤总有效控制率（CR+PR）为94.8%。1、3、5年局部控制率分别为81.4%、49.7%和23.8%。1、3、5年生存率分别为76.4%、43.4%、和20.7%。中位生存期29个月。早期放射反应主要表现为放射性食管炎、放射性气管炎。晚期反应主要为食管狭窄和肺纤维化。肿瘤局部复发和远地转移为死亡重要原因。结论三维适形放射治疗对提高食管癌的肿瘤控制率和生存率的好处是肯定的，远期和近期放射毒副反应均可耐受。

【关键词】三维适形放射治疗食管癌

食管癌是世界上常见恶性肿瘤之一，放射治疗作为食管癌三大治疗手段之一，常规放射治疗食管癌的疗效较差。三维适形放射治疗是目前我国临床运用最为广泛的精确放射治疗技术，它相对常规放疗的优势在于：1.精确的靶区勾画通过增加照射剂量提高局部控制率；2.精确计算靶区周围正常组织照射剂量，降低正常组织并发症发生率。笔者自2003年10月至2010年12月期间采用三维适形放射治疗中晚期食管癌136例，疗效分析报告如下：

一、材料与方法

1.入组条件：病理证实为食管癌，未行手术，患者能进食流质或半流质饮食，无穿孔迹象，影像学检查无脏器远处转移，卡氏评分>40分。

2.临床资料：2003年10月至2010年12月期间接受三维适形放射治疗的136例食管癌患者中，其中男97例，女39例，中位年龄65岁（33-86岁）。胸上段癌25例，胸中段癌69例，胸下段癌42例。放疗前食管钡餐检查食管病灶长度≤3.0CM者17例，3.1-7.0CM者43例，7.1-10CM者55例，>10CM者21例。X线病理分型髓质型87例，伞型16例，溃疡型20例，缩窄型9例，腔内型4例。93例患者接受了化疗，化疗方案以铂类为基础联合化疗2-6周期。

3.治疗方法：应用北京医研所直线加速器6MVX线，拓能公司生产的三维适形放射治疗计划系统。采用真空体模固定体位，患者双手上举交叉置于额顶。采用CT平扫定位，CT层厚5mm，层间距5mm，扫描时嘱患者平静呼吸，获取图像后输入计划系统，由物理人员勾画出感兴趣器官和重要器官（皮肤、肺、脊髓、心脏、肝），肿瘤靶区（GTV）由医生根据食管钡餐检查、胸部CT或MRI等检查在每层定位CT图像上勾画，另外纵膈淋巴结短径≥1.0CM勾画为GTV。临床靶区（CTV）为食管病变上下放2-4CM,，计划体积（PTV）为CTV向外扩0.5cm，采用共面3-5野照射，放疗中位次剂量2.5Gy(2.0-3.0Gy),3-5次/周，中位总剂量64Gy(55-70Gy)，使95%等剂量曲线包括全部PTV，PTV的最大剂量不超过110%。通过剂量体积直方图(DVH)和等剂量曲线综合评价治疗方案。

二、疗效评估及副反应观察

根据世界卫生组织疗效评定标准，分为完全缓解（CR），部分缓解（PR）,稳定（NC），进展（PD）。以食管癌放疗结束时的临床症状作为放射毒性的评价依据，放疗结束3个月参照实体瘤近期疗效标准进行近期疗效评价。放射毒副反应评价参照RTOG急性放射损伤分级标准。

三、统计方法

采用SPSS12.0统计软件进行数据处理和统计分析，Kaplan-Meier法计算局部控制率和生存率。

四、结果

1.随访情况：失访7例（失访病例以放疗结束时食管钡餐片为评价依据），余下病例均随访至放疗后3个月，随访率为95.4%。

2.局部控制率和生存率：放疗结束3个月后96例完全缓解（CR），35例部分缓解，3例稳定（NC），2例进展（PD），肿瘤总有效控制率（CR+PR）为94.8%。1、3、5年局部控制率分别为81.4%、49.7%和23.8%。1、3、5年生存率分别为76.4%、43.4%、和20.7%。中位生存期29个月。

3.毒副反应：本组早期放射反应主要表现为放射性食管炎、放射性气管炎。晚期反应主要为食管狭窄和肺纤维化。

4.预后因素：淋巴结转移，病变长度、部位，肿瘤外侵范围，总剂量，近期疗效，患者性别，卡氏评分为长期生存显著的影响因素。

5.死亡原因：全部患者中有92例死亡，其中63例复发，21例为远地转移，8例复发并转移。主要是肿瘤局部复发和远地转移引起死亡。

五、讨论

食管癌是目前发病率上升较快的恶性肿瘤，每年新发病例460000例，其中年死亡>380000例，因此也是最常见的六大肿瘤致死原因之一[1]。我国是世界上食管癌高发地区，临床上大多数患者确诊时已属中晚期，失去手术机会。放射治疗是中晚期食管癌最常用的治疗方法，但是常规的放射治疗，5年生存率比较低约10%左右[2]，原因食管钡餐定位虽然直观和简便，但不能很好显示腔外肿瘤大小、最大浸润深度、浸润方向及淋巴结转移情况，而且在解剖上食管呈反“S”型走行和食管癌多数偏侧性生长的特点，因此常规照射以食管钡餐显示的管腔中心设野，将有部分肿瘤漏照或处于低剂量区，而恰恰肿瘤治疗失败主要原因是未得到完全控制而局部复发[3]。本文结果也表明，局部肿瘤未控或复发占死亡原因的79.5%。三维适形放射治疗是基于计算机技术在医学领域中的迅速发展，包括正常解剖结构和肿瘤的三维图像重建，准确的肿瘤定位，精确的三维放疗计划设计和剂量计算，可靠的患者照射体位固定装置，计算机控制的直线加速器切实的实施放疗计划，计算机监督放疗计划的正确执行和适形放疗的质量控制和保证。食管癌放射治疗中可以在没有增加脊髓、肺平均受量的情况下，可以提高食管肿瘤靶区剂量5～10Gy,因此有希望增加肿瘤局部控制率10%-15%[4]。

影响放射治疗预后的因素各家报道不尽相同，本组研究显示疗前卡氏评分<70分、体重下降>10%、病变长度>10CM、总剂量<60GY、性别、有无淋巴结转移均为预后不良因素，与多数文献报道是一致的[5]。值得一提的是研究显示女性患者5年生存率明显高于男性患者，但男女的临床特点及相关预后因素差异无明显变化，考虑与男性喜饮酒、吸烟有直接关系。同时观察发现CT扫描病变长度及最大层面上的肿瘤直径为另一个显著预后不良因素，导致照射野较宽、较长，而脊髓又需重点保护，致使部分肿瘤组织不能完全包括在90%的剂量曲线内，从而降低局部控制率和长期生存。

总之，三维适形放射治疗通过共面多野照射，使肿瘤靶区受到最大剂量的照射，而周围正常组织、器官尽可能少受照射，对提高食管癌的肿瘤控制率和生存率的好处是肯定的，远期和近期放射毒副反应均可耐受。但值得注意的是放射治疗的技术方法改进虽能提高食管癌的局部控制率，却不能治疗肿瘤的远处转移。远地转移仍然需要依靠化疗药物控制，故在治疗中配合化疗及靶向药物治疗是研究重点[6]。

参考文献

[1]张晓东.食管癌的药物治疗--贯穿综合治疗中的新思考与实践。中国临床肿瘤学进展，2011,9:187-191.

[2]殷蔚伯，谷铣之.肿瘤放射治疗学第三版中国协和医科大学出版社，2002.598-620.

[3]孙燕.内科肿瘤学.北京人民卫生出版社2001.994-997.

[4]BedfordJL,KhooVS,DearnaleyDP,etal.Improvedmethodsforaddingtransaxialtwo-dimensionalmarginstothesuperiorandinferiorregionsofaclinicaltargetvolume.MedDosim,2009,24:169-175.

[5]祝淑钗，李任等.500例中晚期食管癌单纯放疗的多因素分析中华放射肿瘤学杂志.2005.7:253-258.

[6]吴金龙，杨长领，兰跃强.同步放化疗联合与单纯化疗对中晚期食管癌疗效观察[J].中国医学创新,2008,5(36):24-26.