早期脑梗死尿激酶溶栓治疗观察

早期脑梗死尿激酶溶栓治疗观察

衣红梅(黑龙江省呼玛县人民医院黑龙江呼玛165100)

【中图分类号】R743.33【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)11-0084-02

【关键词】尿激酶溶栓超早期脑保护半暗带再灌注损伤抗凝就诊时间

脑梗死又称脑梗塞是由于脑部供血障碍使脑组织缺血、缺氧而引起的脑软化形成梗死的脑血管疾病。原因为动脉硬化、高血脂、糖尿病等。脑梗死占脑卒中的80%。死亡率也相当高，存活者50%以上病人一流瘫痪、失语等严重残疾，给社会和家庭能够带来沉重的负担。因此脑梗死早期治疗是减少致残死亡率的关键。

国内外学者经实验后提出急性脑梗死半暗带及再灌注损伤学说。在此基础上早期及时有效抢救濒死脑组织及脑部血流再通是治疗急性脑梗死减少后遗症的关键。同时必要的脑保护治疗必不可少。我科于2007年12月至2008年12月期间对60例脑梗死患者进行尿激酶溶栓治疗，取得了较满意的疗效。

1临床资料

1.1病例选择

1.1.1年龄33-75岁之间，其中33-55之间18人，55-70岁之间30人，70-75岁6人，75岁以上6人。

1.1.2发病时间选择发病6小时以内36人，12小时以内20人，12小时以上CT未显影4人。

1.1.3适应症（1）近期未使用抗凝剂如肝素钠、低分子肝素是部分凝血酶时间大于15秒。（2)8小时前未使用肝素。（3）血小板总数超过100×109/L以上。（4）三月前无脑卒中或头外伤史。（5）2周前无大手术病史。）（6）治疗前血压200/120mmHg以下。（7）有溃疡病尤其是消化性溃疡近期有出血（3个月之内）。（8）3周内无尿血病史（9）血糖低于2.75mmol/L或不高于22.0mmol/L。（10）病情发展较缓慢。（11）头部CT未见明显梗塞灶及水肿带。（12）家属同意签字。

1.2溶栓方法及药物剂量60例均用静脉溶栓。选20%甘露醇250ml快速静点半小时内滴完。给尿激酶50万单位加0.9%生理盐水20ml静脉注射，5分钟注完。再用0.9%生理盐水100ml加尿激酶50万单位静脉滴注40分钟内滴完。溶栓后给与口服阿斯匹林或抵克力得。给予5％葡萄糖250ml加胰岛素100mg8滴／分一日一次静点。同时给Vc、Ve、脑活素、钙离子拮抗剂及改善脑部代谢等药物。

2溶栓结果

45人给药半小时后肌力从0及恢复到3级左右，24小时内基本接近正常。其中35人为发病6小时之内就医的。5位病人出现意识不清昏迷。立即做CT检查示：梗塞灶内岛状或絮状出血，4人经中性治疗后好转，1人治疗无效死亡。6人溶栓无效但未发展，12小时追加尿激酶50万单位后瘫痪肢体略有缓解肌力从0级转为2级左右。无变化者1人。其中5位出血者一位有糖尿病，其余4位年龄偏大在65－75岁之间，并长年高血压病史。死亡一例年龄为72岁。无效者为缓慢进展病人。

3溶栓结果讨论

国内外学者根据动物实验结果表明：缺血后3－6小时再灌注病理证实有明显半暗带，6－12小时只留有小部分半暗带，24小时后半暗带消失。半暗带为梗塞灶缺血中心区周围半影区，而缺血半影区内由于侧枝循环存在仍可获得部分血液供应，神经细胞功能虽受损但短期内尚存活，处于可逆状态，在有效时间内及时恢复血液供应，则脑代谢障碍得以恢复，神经细胞可以存活可以恢复功能，因此抢救缺血半暗带是急性脑梗死的主攻方向。通过及时再灌注及有效的脑保护可能挽救缺血半暗带的脑组织。关键在于及时，国外学者主张3小时内溶栓，超过3小时不予溶栓。我国学者经动物实验及临床观察发现6小时之内的超早期溶栓治

疗时间窗内进行溶栓才能起到预防大面积梗塞、挽救缺血半暗带区第灌注状态的作用。但溶栓可造成再灌注损伤、继发性出血和再闭塞等并发症。出血的原因可能为：①缺血后血管壁损伤。当血管再通、恢复血流后一起血液外溢。②血流再通后灌注压增高。③继发性纤溶亢进及止血功能障碍。临床证明溶栓剂量与出血并发症不成正比，但溶栓时间与发病时间有关。此外过高血压及CT已发现低密度改变的患者均是溶栓治疗出血并发症的危险因素。当缺血的脑组织重新得到灌注时会引起再灌注损伤。致命的再灌注损伤是溶栓治疗脑梗塞的潜在危险。目前认为自由基是再灌注损伤的重要原因。血流再通早期脑组织过氧化脂质含量明显增高。这是由于再通时脑组织的氧利用降低过剩的氧与线粒体逸出的电子相互作用，，形成活性氧以及使原有因氧耗竭而停止的烷自由基向脂质过氧化物自由基转换，得以继发等机制，启动新的自由基连锁反应，从而使生物膜的脂质过氧化反应进而进一步加剧而损坏细胞。钙超载是脑组织细胞坏死后酸中毒及氧自由基损坏的结果，又是氧自由基生成和各种酶过度激活的启动因素。再闭塞是溶栓后血管壁损坏、血小板聚集及凝血系统异常所致，故溶栓后应使用抗凝剂是非常必要的。

通过我科对上述60例患者进行溶栓再灌注治疗及国内外动物实验及临床结果体会到溶栓在6小时或进展性脑卒中可延长到12小时之内使用可取得良好的疗效。同时适当调整血压、控制血糖、清除自由基进行脑保护、改善脑代谢及有效溶栓后进行抗凝治疗是提高溶栓疗效有力手段。因此脑梗死早期溶栓，特别是超早期（发病6小时之内）溶栓可使血管再通，缺血神经元恢复，降低死亡率及致残率，提高病人生活质量。但同时又有出血，再灌注损伤及再闭塞的可能性，因此在溶栓治疗的同时，加强脑保护及抗凝治疗时溶栓的重要部分。