探讨用腹腔镜行胆总管探查术治疗胆石症的微创意义及可行性分析

探讨用腹腔镜行胆总管探查术治疗胆石症的微创意义及可行性分析

吴晋

吴晋（新疆昌吉州中医医院外科831100）

【中图分类号】R575.6+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）46-0137-02

【摘要】胆石症是外科的常见疾病和多发疾病，且以胆总管结石为主。胆石症的治疗有排石、溶石、开腹胆总管取石等传统方法，但随着腹腔镜及内镜技术的发展，腹腔镜胆总管探查术已经成为一种具有微创意义和可行性的新的术式，也逐渐被外科医生所青睐。目前，国内外治疗的胆石症的先进技术包括腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜联合胆总管探查、取石、一期缝合，现将用腹腔镜行胆总管探查术治疗胆石症的微创意义和可行性进行分析，并对其临床应用情况进行综述。

【关键词】腹腔镜胆总管探查术胆石症微创可行性

胆石症是肝胆外科的常见病和多发疾病，分为胆囊结石和胆总管结石，在西方国家胆石症的发病率约10％～40％，以胆囊结石为主，在东方国家，胆结石的发病率仅为2％～6％，且以胆总管结石为主[1]。胆石症的治疗有排石、溶石、开腹胆总管取石等传统方法，自国内于1992年首先开阵腹腔镜胆总管探查术，腹腔镜胆囊切除术和腹腔镜胆总管探查术不断发展，已经成为一种具有微创意义和可行性的新的术式，也逐渐被外科医生所青睐。腹腔镜胆囊切除术主要治疗胆囊结石、胆囊息肉等胆囊疾病，腹腔镜胆总管探查术常被外科医生用于胆总管结石的治疗。腹腔胆总管探查术具有对胃肠功能的干扰小、不影响Oddi括约肌的完整性以及并发症少等优势[2]，且国内许多研究已经证实只要具备娴熟的腹腔镜操作技术，腹腔胆总管探查术是一种治疗胆石症安全、有效、可靠的微创手术方法。现将研究资料做如下综述。

1.腹腔镜胆总管探查术的适应症选择

腹腔镜胆总管探查术的适应症尚无统一标准，汪利伍[3]黄建春[4]等总结临床资料，认为以下情况可行腹腔镜胆总管探查术：(1)单纯胆总管结石；(2)胆囊结石合并胆总管结石；(3)胆总管直径不小于8mm；(4)急性期病例，则选择一般情况良好、允许进行较长时间手术；（5）术中探查胆囊三角处韧带无瘢痕性粘连，解剖结构清晰可辨，胆管有一定弹性且下端通畅。胆总管结石的数量和体积不受限制，以上各项均必须要求胆总管直径不小于12mm，避免增加手术难度。手术禁忌症包括胆总管结石并发急性化脓性胆管炎、胆总管结石合并肝内胆管结石、有既往胆道手术史的病例。国内腹腔镜胆总管探查术的报道已有许多，虽然各自的适应证有所不同，但都遵循了术中胆总管通畅及取净结石的原则。

2.手术方法

腹腔镜胆总管探查术根据术后处理分为腹腔镜胆总管一期缝合术和腹腔镜胆总管放置“T”管术，具体操作方法为：采用气管插管全身麻醉或连续硬膜外麻醉，患者取仰卧反Trendelen—burg体位，将腰部垫高6～8cm，使用常规四孔技术，将胆囊管分离，钛夹夹闭胆囊管近端，避免胆囊内小结石落入胆总管，然暂不切断胆囊管，留作牵引胆总管。直径大于1.5cm的胆总管可用针式电钩直接切开，小于1.0cm的可用剪刀切开。较为明显的结石可选择拔除剑突下Trocar，从穿刺孔进入腹腔直接用胆道取石钳取石，泥沙样结石和细小结石可用冲洗泵或10号导尿管反复冲洗胆道，并将其下插并通过Oddi括约肌。取石顺利，炎症轻，胆道下端通畅者可用3.0可吸收线将胆总管切口下端直接缝合，于腔内打结，剪线时线尾可稍微留长一点以备牵引。胆管扩张不明显，胆道炎症较重者，放置“T”型管，然后用4号线扎闭，修剪横臂后放入腹腔，提起胆管缝线将胆“T”管断臂放入胆总管，在腹腔镜下缝合胆总管切口，断线于腹腔内打结，常规切除胆囊，肝下置乳胶管引流[5]。

3.微创意义及可行性评价

胆总管切开探查术始于1884年，最早的胆管处理方法是一期缝合，其次是“T”管引流，两者至今仍为胆道外科治疗的常规方法，早期一期缝合因胆汁渗漏曾经被摒弃。但随着腹腔镜、胆道镜等的发展和联合应用，缝合材料的不断更新，使得胆漏的问题得以解决。腹腔镜下胆总管探查一期缝合术因腹腔镜具有5倍左右的放大功能，视野良好，使得胆道的缝合显示得非常清楚可靠，缝合质量可接近显微手术水平。腹腔镜下胆道镜经取石网套取结石，故动作轻柔，努力将胆道粘膜和十二指肠乳头的创伤降低到最小，水肿发生概率显著降低，但因胆管的密闭性差常造成石网篮打不开而取石困难，残石率高[6]。胆道镜可直接观察胆道及胆道开口的通畅情况，溃疡、炎症、残余结石的有无，有效保证了腹腔镜胆总管探查一期缝合术的顺利完成，无损伤缝合针与可吸收的缝线，显著降低了对胆管壁的损伤，且连续的锁边缝合，使得胆漏的发生率也显著降低[7]。放置“T”管可进行胆道减压，防止胆漏，且有助于取出残余结石，胆管扩张不明显，胆道炎症较重者，多采用“T”管引流的方式[8]。由此可以看出，传统的胆总探查术具有出血多，手术耗时长，对胃肠功能的干扰大，且恢复时间长，“T”型管放置时间长，易造成胆总管狭窄、感染等并发症，使病人恢复速度减慢。而腹镜胆总管探查术具有结石清除率高，远期疗效肯定，对胃肠功能干扰少，并发症少，可保持胆管口括约肌的完整性等优点，是一种微创、安全、可行性高的手术。

4.一期缝合与放置“T”管的比较

对于一期缝合及放置“T”管引流的选择，目前报道尚存在较大争议。有报道显示，一期缝合可显著缩短手术时间和术后住院时间，且术后并发症少[9]，但也有报道显示放置“T”管的并发症发生率低，也有文献报道无并发症的发生率两者之间无显著性差异[10]。本研究发现，放置“T”管可有效避免胆漏，有利于术后进行胆道镜检查和清理胆道残石，但“T”管放置时间过长，可能导致胆汁流失，影响消化功能，增加胆道感染的机会。具体选择应根据患者胆道情况进行选择。

5.小结

腹腔镜胆总管探查术的一期缝合与放置“T”管都有各自的优点和缺点，可根据患者的具体情况进行选择，而不局限于仅采用一种术式，与传统的开腹胆总管探查术相比，腹腔镜胆总管探查术不仅提现了微创外科技术的优越性，而且其在胆石症治疗方面是安全、可靠的，既可有效清除残留结石，又可降低并发症的发生，值得临床上进行推广应用。

参考文献

[1]应江波，李立波.胆总管结石的治疗进展[J].肝胆胰外科杂志,2010(6):522-524.

[2]周晓凤，张洪.腹腔镜胆总管探查术的临床应用体会(附36例报告)[J].腹腔镜外科杂志,2008,13(2):141-142.

[3]汪利伍，郑树忠，徐光辉.腹腔镜胆总管探查术的临床分析[J].国际医药卫生导报,2007,13(23):36-39.

[4]黄建春.腹腔镜胆总管探查术临床应用分析[J].临床医学工程,2008,15(11):6-7,9.

[5]黄勇，何顺伦.腹腔镜胆总管探查术治疗体会[J].中国民康医学,2007,19(20):840.

[6]张海峰，张光永，胡三元.腹腔镜胆总管探查一期缝合术的临床应用[J].腹腔镜外科杂志,2005(3):183-185.

[7]胡荣生，苗俊革，亢文，等.腹腔镜胆总管探查术的临床应用(附32例报告)[J].哈尔滨医药,2005,25(4):5-7.

[8]刘崇忠，胡三元，王磊，等.腹腔镜胆总管探查术587例临床分析[J].中华外科杂志,2007,45(3):189-191.

[9]丁建忠，李强，王锦华，等.胆囊结石合并胆总管结石的微创外科治疗[J].中国社区医师（医学专业）,2011,13(20):65-66.

[10]王海峰，刘建军，胡国超.腹腔镜、内镜联合技术在胆囊结石合并胆总管结石患者中的应用[J].医学综述,2011(24).