我对腹部闭合性损伤诊断治疗体会

我对腹部闭合性损伤诊断治疗体会

何喜才

何喜才

包头土默特右旗萨拉齐和平社区卫生服务中心(内蒙古包头014100)

［中图分类号］R572［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2011)11-54-01

腹部闭合性损伤常见于车祸、高空坠落、挤压伤等。一般对其诊断并不困难，但临床上时有失误。

1腹部外器官损伤判断

交通事故伤或坠落伤，其致伤暴力强，着力点复杂，引起的往往是多部位多系统损害。这类病人在给氧、静脉切开保证复苏，要迅速判断有无颅脑和心胸损伤、脊柱和骨盆骨折。

一旦发现或疑有颅内血肿(尤其是后颅窝)、脑疝、张力性血气胸、心包积血、脂肪栓塞综合征、严重休克等，应立刻会同专科医师进行必要的处理，才有可能争取时间作进一步的腹部检查。

2腹内脏器损伤的判断

2.1损伤时间和溢出物性质：损伤时间短，溢出物少，尤其像胰液、尿液及粪块在短期内尚不足以引起严重腹膜炎症改变。但随着时间推迟和溢出量增多，腹部体征逐渐显著。

2.2腹腔外损伤影响：脊柱骨折病人有时因神经根压迫刺激，可表现出该神经分布区的腹壁肌紧张和压痛，错认为腹膜刺激征。广泛腹壁挫伤和血肿虽多半提示腹内脏器损伤，有时也有例外，我们曾收治1例腹壁有广泛性裂伤患者，腹腔穿刺处冒出较多血液，剖腹探查腹腔内有500ml以上血，系腹膜前间隙积血，随穿刺针流入腹腔，未见腹内器官损伤。此外下胸部牛角、匕首伤，常累及膈肌甚至肝或脾裂伤，若裂伤不深，早期腹部缺乏明显体征。

2.3诊断性腹腔灌洗的应用：腹内实质性脏器损伤主要表现为内出血体征，空腔脏器损伤则呈腹膜炎体征，均已熟知。然而病情危重，病史不易采集，难以详尽体检，甚至不许可移动作影像学检查，因此腹腔诊断性穿刺和诊断性灌洗，逐渐被临床所应用。

2.3.1无论采用何种方式均须注意：

2.3.1.1胃和膀胱应排空；

2.3.1.2充分混合腹内液体与灌洗液；

2.3.1.3必须抽吸出30%以上灌洗液，以提高诊断的准确性。传统的阳性诊断标准在灌洗液中RBC＞1×105/L，血球压积0.02；WBC＞5×102/L；淀粉酶＞1750U/L。1985年Lellan等认为如把阳性标准改为RBC＞2×104/ml，则结果的准确性由93%增至97%，特异性由91%上升为97%，灵敏度仍为98%。并强调即使把它定得再低，脏器损伤仍会漏诊。它可反映腹内创伤的血流动力学变化，有助于识别哪些脏器损伤，是否继续出血或不再出血，也有助于早期诊断隐匿性腹内脏器损伤。

2.3.2将腹部闭合性损伤临床治疗的基本方法与步骤，简要归纳如下。一、基本创伤生命支持BTLS通常由目击者(同伴、行人、警察)实施，目的在于抢救生命，预防损伤。基本措施如下：

2.3.2.1清理呼吸道，以手指搜括口咽，取出异物；

2.3.2.2现场心肺复苏：口对口或口对鼻人工呼吸，胸外心脏按压；

2.3.2.3止血：简单有效的方法为直接压迫，束带捆扎不宜常规应用；

2.3.2.4保护脊髓：未经影像学诊断除外颈髓损伤以前，所有伤员均应给予护颈；

2.3.2.5维护事故现场；

2.3.2.6固定骨折之长骨；

2.3.2.7迅速运送伤员。

3高级创伤生命支持

3.1保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅是创伤急救处理的第一步，也是最为关键的一步。判断伤员呼吸道是否通畅最为简便的方法是呼叫伤员的名字，如果回答发音清晰，提示伤员呼吸道通畅。机械性清除呼吸道异物及托颏或推下颌动作是保持呼吸道通畅的简便方法。如果该法不能保持呼吸道通畅，或合并头、颈、颌面伤，严重休克，必须选择确定性的呼吸道管理办法：气管内插管。但要注意保护颈髓。

3.2呼吸管理：气管内插管后，如果呼吸无力，胸壁不稳定，此时需要机械辅助呼吸。影响有效呼吸的常见原因有三点：气管插管位置不当，气胸，血胸。胸部体格检查，前后位X线片有助于发现问题。紧急情况下，可进行胸腔穿刺，可能达到诊断、治疗双重目的。

3.3维持有效循环：在控制出血的同时，应尽快建立静脉通道，维持有效循环。静脉通道不宜建立在创伤肢体的远端。BAT伤员常应避免采用下肢静脉输液。静脉通路常常至少需要2条，并用较大孔径针头(14G以上)。锁骨下静脉不作为输液通路，而推荐作为治疗监测途径。补液方法通常以1000ml(成人)，20ml/kg(儿童)平衡盐液冲击治疗。进而观察皮肤灌流、尿量、中心静脉压。必要时加大输液量，补充血液制品。鉴于腹部闭合性损伤中，实质性脏器损伤占多数，腹腔内出血是主要问题，因而，液体复苏尤为重要。

3.4中枢神经系统功能鉴定：不能明确除外中枢神经系统损伤的所有伤员，均应观察其意识水平，瞳孔反射，肢体运动情况，以了解中枢神经系统有无损伤及其程度。格拉斯哥昏迷计分法是判断损伤程度，观察伤情变化，预测预后的有效指标。〖FL)〗