难治性肺炎经纤维支气管镜治疗的疗效观察

难治性肺炎经纤维支气管镜治疗的疗效观察

张春红李玉丽李亚清贾振华

张春红李玉丽李亚清贾振华（黑龙江省鸡西矿业集团总医院158100）

【关键词】纤维支气管镜难治性肺炎治疗

肺炎是呼吸内科的常见病、多发病。具有来势猛、进展快、抢救难的特点。难治性肺部感染，痰液气道堵塞，造成肺不张、呼吸衰竭是呼吸内科一种常见急症。临床上多采用抗感染、化痰、解痉、平喘、雾化及人工气道通气等方法治疗，但往往效果不佳。因此，尽可能清除痰液，保持呼吸道通畅十分重要。近年来运用纤支镜清除痰液，予抗生素冲洗病变局部，已在临床开展并取得较好的效果。对102例难治性肺炎病人在抗感染、营养支持等治疗基础上行床边纤支镜反复吸痰，并经纤支镜局部冲洗、并注药，取得满意疗效，取得了较好效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1病例选择

208例均为肺部感染病人，男124例，女84例，年龄35-75岁。基础疾病为肺炎52例，慢性阻塞性肺病(COPD)76例，脑中风26例，胸部外伤多发性肋骨骨折20例，肺部手术后18例，上腹部手术后16例。所有病人均有痰多粘稠不易咳出，部分咯脓痰及痰中带血，发热病人96例，且合并不同程度的I型或Ⅱ型呼吸衰竭，均在吸氧的情况下，氧饱和度仍低于90%。病人均经常规吸氧，抗感染、解痉、平喘、化痰、雾化等对症治疗。其中有52例合并肺不张。

1.2治疗方法

全部病人除给予常规剂量的平喘祛痰药及其必要的基础病治疗外，根据药敏结果予敏感抗生素(两种联合应用)静脉抗感染治疗2wk，随机分为两组，治疗组102例，除上述治疗外，经纤支镜在病变部位作局部冲洗、吸痰并注药(根据药敏结果选药)，每周1-2次，2wk为1个疗程。其余106例病人作为对照组。

1.3操作步骤

术前6h禁饮食水，2%利多卡因作咽喉部局麻。全程经皮血氧饱和度、脉搏监测。吸氧(4-5L/min)，血氧饱和度应保持在90%以上。病人取枕仰卧，将纤支镜由一侧鼻腔插入，依次吸出咽喉、气管内的分泌物，一般先选择气管隆突上2-3cm处，将生理盐水10-50mL分次、反复注入，进行冲洗、吸痰，再深入病灶的相应支气管将10-50mL抗生素稀释液反复注入，进行冲洗并吸引，最后将抗生素液10-15mL注入病灶支气管。

1.4观察项目

治疗期间每日观察体温、症状和体征变化。治疗前后作血、尿常规、肝肾功能、电解质、血气分析检查及X线胸片检查，以判断疗效及观察不良反应。

1.5疗效判断

显效:体温正常，症状和体征基本消失，白细胞计数正常，胸片示炎症基本吸收，痰菌培养转阴。好转:体温正常，症状和体征明显好转，白细胞计数正常，胸片示炎症大部分吸收，痰菌培养转阴或仍阳性。无效:仍发热，症状或体征无改善或加重，白细胞计数高于正常，胸片示炎症无吸收或病灶扩大，痰菌培养仍阳性，纤支镜检查病灶同前或加重。

2结果

2.1两组在相同治疗时间内疗效比较治疗组有效率高于对照组，见表1。

表1两组疗效比较

2.2不良反应

治疗组中32例病人诉纤支镜局部冲洗注药后咳嗽、咳痰略增多。20例病人诉冲洗过程中觉心悸、气促、低氧血症，暂停操作，吸氧后症状缓解，能继续完成操作。

3讨论

难治性肺炎原因有机体免疫功能低下，耐药菌株感染，支气管引流不畅，合并重要脏器病变等因素[1]。本组病人突出的两大病因为:高龄、COPD。重症肺部感染病人，特别是年龄大、体弱、昏迷病人，一般情况差，咯痰无力，气道分泌物多，痰液粘稠，排痰困难，易阻塞气道，出现痰阻塞－炎症加重－痰液雍滞的恶性循环，出现I型或II型呼吸衰竭。常规静点抗生素及吸痰术，因吸痰管不易通过声门进入呼吸道，吸痰效果不佳。局部抗生素浓度不高而影响疗效。COPD病人由于长期慢性气道感染造成气道狭窄、阻塞，气道上皮纤毛运动减弱，使支气管引流不畅，同时由于支气管结构的破坏，使病变局部出现一个酸性和低氧的内环境，即使静脉使用了敏感抗生素，在病变局部往往达不到有效杀菌浓度，造成病情迁延[2]。此外，长期反复使用广谱抗生素，导致耐药菌株形成，亦为COPD病人肺炎“难治”的原因。在治疗过程中体会到在常规应用敏感抗生素的同时，及时吸痰通畅气道，控制感染，将是逆转病情的关键环节。经纤维支气管镜用抗生素液冲洗并配合吸痰能达到段以及段以下的支气管，并在直视下操作，可逐级吸净气道内分泌物，具有直观性和准确性。且能提高局部抗生素的浓度，对粘稠分泌物也可予生理盐水或抗生素液反复冲洗。反复冲冼对局部粘膜有刺激可增强咳嗽反射，利于小气道内炎性分泌物的排除，解除呼吸道分泌物堵塞，改善通气功能，并有利于增强和恢复病人自主呼吸及控制感染。此时纤支镜吸痰冲洗、局部给药就显示出明显的优势:(1)纤支镜吸痰冲洗在直观下进行，能彻底清除气管支气管内的痰液，解除气道阻塞，改善通气功能;(2)经纤支镜将药物直接注入病变部位，使局部抗生素浓度显著提高，达到杀菌效果;(3)吸痰前，可取痰样作细菌培养和药敏实验，为全身治疗提供可靠细菌学依据;(4)并发症少。我们认为经纤支镜抗生素液冲洗及吸痰治疗难治性肺炎，操作简单迅速、疗效显著、安全可靠，可在床旁进行，具有显著的临床应用价值，值得积极推广。

参考文献

[1]吴为群,容中生.难治性肺炎的诊治进展[J].新医学，1995;26(2):106-108.

[2]vonEiffm,RoosN,GlaserJ,etal.Bronchoscopicdiagnosisandtherapyofrefractorypneumonia[J].Pneumologie,1990;44(Suppl1):548-549.