急性闭角型青光眼急性发作后视网膜神经纤维层的变化

急性闭角型青光眼急性发作后视网膜神经纤维层的变化

吴限亮

吴限亮(四川安岳县人民医院眼科642350)

【摘要】目的：观察急性闭角型青光眼发作缓解后视网膜神经纤维层厚度的变化规律。方法：36例急性闭角型青光眼发作患者在治疗缓解后2周、4周、8周、12周测量平均神经纤维层厚度、上方、颞侧、下方、鼻侧神经纤维层厚度，分别与对照眼比较并分析发作眼神经纤维层厚度随时间的变化。结果：视网膜神经纤维层厚度2周和4周时发作眼和对侧眼比较差异无显著性；发作眼各次测量的重复测量分析结果表明，伴随访时间的延长发作眼各个象限的神经纤维层厚度逐渐变薄，其中2周较4周、8周、12周比较有统计学意义（P<0.001）。其余各周之间差别无显著性意义。结论：急性闭角型青光眼单次发作缓解后对视网膜神经纤维层造成损害，这种损害主要发生于下方，在眼压缓解后8周内仍继续进展。

【关键词】神经纤维层光学相干断层扫描仪急性闭角型青光眼

【中图分类号】R775【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）08-0126-02

光学相干断层成像（OpticcoherencetomographyOCT）技术利用宽带光源的短程相干特性，对眼内组织横断面进行无创显像，在临床具有重要价值。OCT可以检测视网膜神经纤维层的厚度[1]，新一代的傅里叶域OCT（fourier-domainOCT，FD-OCT）与传统的时域OCT（time-domain，TD-OCT）相比，取消了造成速度瓶颈的干涉镜机械纵向运动，大大提高了扫描速度，图像分析质量、轴向分辨率都较传统OCT有所提高，可以更精确的检测RNFL的厚度。本研究运用FDOCT观察急闭发作后3个月内RNFL厚度的变化规律。

1资料与方法

1.1对象

选择我院2008年6月至2009年12月确诊的原发性急性闭角型青光眼大发作患者36例(36只眼)。其中男性10只眼，女性26只眼；年龄46—76岁。

入选标准：(1)典型的单眼急性闭角型青光眼大发作症状，包括头痛、眼痛、视物模糊、房角关闭、固定的瞳孔中度散大以及眼压>40mmHg(1mmHg=0.133kPa)；(2)病程持续时间在2～48h，治疗前未给予降眼压治疗；(3)在给予药物、激光虹膜成形和/或周切或滤过性手术治疗后眼压下降到21mmHg以下；(4)能进行OCT视网膜神经纤维层厚度检测。

1.2方法

1.2.1一般检查：所有人选对象均进行常规眼部检查，包括视力、裂隙灯检查、眼底以及眼压检查。

1.2.2OCT检查：用Zeiss公司的CircusOCT进行检查。其应用840nm的低干涉光，组织轴向分辨率为5nm，扫描深度2mm，扫描速度为27000Ascans／s，采用Version4.5软件分析系统。

所有受试者取坐位，下颌置于颌托上，调整眼部位置，选择内固视或外固视。每位患者由同一操作者进行检查，根据受检者的屈光状态进行调整以获得最清晰的图像，采用CircusOCT(Softwareversion4.5，CarlZeissMeditec，Dublin，California)200×200的视乳头扫描模式进行扫描和分析。这种扫描模式由200次B-scans组成的水平扫描和200次A-scans组成的垂直扫描获得的6mm×6mm正方形格子来获取数据。扫描程序自动识别视乳头的中心，采用以视乳头为圆心的直径3.46mm的环形扫描RNFL。选取OCT图像最清晰、稳定，扫描位置正、信号强度>6的图像储存于计算机内,利用仪器自带的计算机图像分析系统进行处理分析，记录测量结果。

1.3随访：对入选患者在治疗后2周、4周、8周、12周进行视力、眼压及OCT检查。

1.4统计学方法

采用SPSS15.0软件进行统计，对同一组研究对象在不同时间点进行RNFLT的多次测量所取得的计量资料采取重复测量分析(analysis0frepeatedmeasures)，对两组不同研究对象在相同时间点进行RNFLT测量所取得的计量资料采取独立样本T检验(IndependentsamplesTtest)。P<0.05为差异有显著性。

2结果

患者和正常组的一般情况见表2.1，发作眼不同部位和时间的神经纤维层厚度见表2.2，重复测量分析结果见表2.3，不同时间发作眼和对照组的神经纤维层厚度的比较见表2.4表2.5。

表2.136例患者和正常组的一般情况

急闭发作后神经纤维层的厚度仍进行性变薄，2周时RNFL厚度和其他时间RNFL厚度比较差异有显著性意义，2周后各次重复测量之间的比较差异没有显著性，但是可以观察到8周时RNFL厚度较4周时RNFL厚度依然是变薄趋势，而12周较8周除上、下象限仍表现为变薄外，其他整体和鼻侧、颞侧的视网膜神经纤维层厚度表现为增加,但是没达到统计学意义。年龄对平均、上象限和鼻侧的视网膜神经纤维层厚度的变化有相似的影响，随年龄的增加厚度变薄；而颞侧厚度仅与眼压呈负相关。

2周时发作眼较对照组眼在下象限变薄，其他象限和部位变厚，但是都没有达到统计学意义；4周时发作眼和对照组比较，变薄程度和范围增加但是没有统计学意义。

3讨论

我们的观察结果表明，急闭发作缓解后2周、4周时，发作眼较对照组眼神经纤维层厚度变薄，但是差别无显著性；Fang,Ai-wu等[2]发现急闭发作后4个月时，平均神经纤维层厚度及上方、下方、颞侧厚度发作眼较对侧眼明显变薄，且多为局限性。Tsai和Chang等[3]也发现急闭短期发作后多个GDX参数发生变化。Aung等[4]急闭发作后用GDX测量神经纤维层厚度发现明显变薄，多见于上方和下方，与原发性开角型青光眼中缺损多见于上下极相似。本研究发现缺损首先见于下方。Tsai等[3]发现急闭缓解1周时，发作眼较对侧眼变厚；Fang,Ai-wu等[2]也发现缓解2周时发作眼也较对侧眼变厚。Tso等[5]认为视盘水肿可引起神经纤维层变厚，因此，OCT在疾病水肿期并不能检测到神经纤维层的变薄，除非变薄效应超过水肿效应。本研究中发现2周时发作眼较对侧眼神经纤维层厚度无显著性变化，可能有以下原因：所选患者高眼压持续时间较长，损伤较重有关；与受试者可能以前有过小发作病史而被忽视，致使神经纤维层在就诊时已有部分损伤有关；还可能与个体的耐受性有关。同时，影响急闭发作后神经纤维层测量的因素很多，包括高眼压持续时间、急闭后眼压控制的好坏以及OCT图像质量的改变等，因此，也会影响到多个文献的报道结果。例如，Tsai等入选的OCT图像信号强度大于等于6；Fang,Ai-wu等入选的图像信号为大于等于3；本研究为提高结果的可靠性入选标准为大于等于6。

用重复测量方差分析法分析发作后不同时间的神经纤维层厚度改变，结果发现急闭发作2周后，神经纤维层厚度仍继续变薄。但是从发作后4周直到8周，变薄程度不显著。12周时整体和鼻侧及颞侧的神经纤维层厚度未持续变薄甚至部分象限较8周比较有增厚改变，但是无统计学意义。变薄的原因可能包括：急闭高眼压的机械性损害，缓解后的缺血再灌注导致的损伤及Yoles[6]提出的传播效应：最初免于原发性损伤的健康神经细胞，可能由于临近损伤的神经元而暴露于由后者造成的有害微环境中而受到损伤等。

所以，急闭发作后对神经纤维层仍产生损害，并且这种损害发生于相对较短的时间内，可能有多种机制参与其中。提示我们对急闭发作后的治疗也应该得到重视，并应该在较短的时间内采取有效的治疗。对此机制的进一步阐明，有助于及时采取有效的干预措施，阻止视神经纤维层的进行性损害。

研究还发现影响神经纤维层厚度改变预后的主要因素是年龄和症状持续时间及高眼压，因此，应该加强对青光眼的宣传教育，提高群众对疾病的认识，早期得到发现和及时治疗。

参考文献

[1]季宝玲．光学相干断层成像术测量视网膜神经纤维层厚度在青光眼早期诊断中的意义．国际眼科杂志，2007，74）：1019–1021

[2]FangA-wMD,QuJMD,LiL-pMD,JiB-LMD.MeasurementofRetinalNerveFiberLayerinPrimaryAcuteAngleClosureGlaucomabyOpticalCoherenceTomography.JournalofGlaucoma2007;16:178-184.

[3]TsaiJ-C,ChangH-W.Scanninglaserpolarimetryinpatientswithacuteangleclosureglaucoma.Eye.2004;18:9–14.

[4]AungT,LooiAL,ChewPT.Thevisualfieldfollowingacuteprimaryangleclosure.ActaOphthalmolScand.2001;79:298–300.

[5]TsoMO,FineBS.Electronmicroscopicstudyofhumanpapilledema.AmJOphthalmol.1976;82:294–298.

[6]YolesE,SchwartZ.Potentialneuroprotectivetherapyforglaucomatousopticneuropathy.SurvOphthalmol.1998;42:367–372.