难治性功血的鉴别诊断

难治性功血的鉴别诊断

高淑芳

高淑芳(黑龙江省甘南县查哈阳乡卫生院162118)

【摘要】5年来收治17例视为难治性功血患者，其特点为病程长，出血严重，最长时间为8年，血红蛋白32-67g/L。经腹腔镜、宫腔镜及血清性激素放免测定，结果发现，真正的无排卵型功血10例（58.82%），PCD综合征3例（17.65%），子宫器质性病变如粘膜下子宫肌瘤等4例（23.53%）。严重的无排卵功血与子宫有器质性病变引起的严重出血，往往易混淆，而后者的临床体征又不典型。本文提出3个鉴别要点：无排卵供血者卵巢无黄体，血清孕激素水平低；宫内膜光滑，无器质性病变；采用雌激素止血效果好。子宫有器质性病变者与此相反。腹腔镜、宫腔镜及血清性激素放免鉴定对鉴别功血与子宫器质性疾病严重出血有价值。

【关键词】难治性子宫出血鉴别诊断

出血严重并反复复发的功血临床时有所见，且常见与其他引起子宫出血的疾病混淆，影响了治疗效果。近5年来，我们收治了17例视为难治性功血的患者，通过腹腔镜、宫腔镜及性激素测定等检查，明确了诊断，治疗效果亦良好；现总结如下。

一、临床资料及方法

（一）一般资料：17例患者年龄14-35岁，未婚9例，不孕5例。病程2-8年，其中2-3年9例，3-6年7例，大于8年1例。17例患者曾在各级医院住院治疗3-5次。1例长期淋漓不净6年。急诊入院时血红蛋白32-67g/L。17例均用过性激素止血，用药种类及方法繁多而紊乱，典型的是止血后即停药，出血后又用药，如此反复，导致疾病久治不愈。4例层断断续续做过2-4次人工周期治疗。

（二）检查方法及治疗：除一般查体及盆腔双合诊或肛门指检外，17例盆腔检查及血清性激素放免测定，8例宫腔镜检查，10例B型超声检查。17例急诊入院时均采用戊酸雌二醇止血。止血后，根据诊断分别采用人工周期调整月经，克罗米酚诱导排卵，手术，抗感染或抗痨治疗。

二、结果

（一）17例严重子宫出血中，无排卵功血10例占58.82%，小于16岁6例，16-28岁4例。多囊卵巢综合征（PCOS）3例占17.65%，1例14岁发病，2例16岁发病。粘膜下子宫肌瘤1例占5.88%。流产后宫腔胚胎残留2例占11.76%，盆腔炎合并宫内膜息肉及生殖器官结核各1例，占5.88%。

（二）腹腔镜检查的特点：无排卵型功血患者的卵巢有各个不同时期的发育卵泡，卵泡直径0.3-1.5cm，2例子宫显著长大。PCOS患者卵巢显著长大，平均4.2cm×3.8cm×3cm，多囊状，白膜增厚，并含有丰富的毛细血管。子宫有器质性病变者，其卵巢可见到排卵迹象，1例有血体，2例有退化黄体，1例有发育黄体。另外1例盆腔炎患者盆腔显著充血、水肿、附件粘连，1例有密集粟状白色小点或结点，活检证实为结核。

（三）宫腔镜检查及诊刮特点：4例功血宫内膜平潭，但充血；活检有1例宫内膜腺瘤型增生过长，2例宫内膜增生过长。1例PCOS患者宫内膜呈增生期改变。2例粘膜下子宫肌瘤3-4个，0.5-1.2cm大，2例宫腔内有1个苍白突起区域，诊刮病检证实为退变绒毛及蜕膜组织。1例宫内膜炎合并息肉，1例宫内膜结核。

（四）性激素放免测定结果：

附表说明10功血P很低，为无排卵表现。PCOS的T显著增高，P低，LH/FSH比大于2.子宫有器质病变者，P在7.8ng/ml以上，表明有排卵。结果与腹腔镜检查卵巢的情况相吻合。

（五）性激素治疗结果：17例患者入院时均视为难治性功血，并采用戊酸雌二醇止血。无排卵型功血及PCOS患者用药后8-12小时，出血明显减少，36小时出血基本停止，4天干净，撤药时病情稳定。子宫有器质病变者，止血过程推迟3-5天，撤药时又常发生出血，尤以宫腔内胚胎残留者明显。11例功血止血后，其中8例用人工周期4-6次调整月经周期，有6例月经恢复正常；另2例复发，改用克罗米酚诱导排卵，月经也恢复正常。3例PCOS克罗米酚诱导排卵，1例有效并相继妊娠；2例失败改做卵巢楔形切除而恢复排卵。

附表17例性激素放免测定结果（平均值）

三、讨论

（一）本组收治的17例视为难治性功血患者有两个特点：一是病情长，大于5年者4例，其中1例达8年；二是出血严重而反复，入院时血红蛋白32-67g/L。久治不愈的原因有二：①诊断不明确。本组有3例PCOS被当作一般功血治疗，效果很差。另4例子宫有器质性病变当功血治疗，结果亦无效。②本组10无排卵型功血所用性激素治疗十分混乱。7例用乙烯雌酚止血，4例用炔诺酮止血，血止后不是有计划逐渐撤药，而是立即全部停药，出血很快复发。再是止血后没有用性激素调整月经周期或用克罗米酚等诱导排卵，致治疗不彻底。此外在11例功血患者中，有2例伴子宫平滑肌增殖症合并宫内膜腺瘤型增生过长，为不正确使用女性激素的结果。17例患者经腹腔镜、宫腔镜及性激素放免检查，结果表明，真正的无排卵型功血只有10例。其余PCOS3例，子宫器质性病变4例，说明所谓难治性功血中仍有一部分不是真正的功血。因此，对长期而严重的子宫出血，必须鉴别是真正的功血还是子宫器质病变出血，而腹腔镜、宫腔镜检查和性激素测定等检查有着重要的价值。

（二）严重的无排卵型功血与子宫器质性疾病引起的严重出血，临床常易混淆，后者的临床体征不明显。经腹腔镜、宫腔镜及性激素放免测定等检查可以明显加以区别。①严重的功血多为无排卵型功血，腹腔镜检查，卵巢无黄体，血清孕酮水平低，本组P只有0.8ng/ml。子宫有器质性病变严重出血者，卵巢有血体或黄体，同时血清中孕激素水平接近正常或正常，说明有排卵。因此卵巢黄体及血清孕激素水平位区分二者的重要标志。换言之，有排卵者若子宫出血严重，不要轻易视为功血，应想到子宫器质性疾病。②宫腔镜检查，无排卵型功血的宫内膜平坦光滑，诊刮病检宫内膜呈不同类型增生过长。子宫有器质性疾病者，本组1例为粘膜下子宫肌瘤，2例为有胚胎组织残留，1例为宫内膜炎合并息肉，1例宫内膜结核。③无排卵型功血，用戊酸雌二醇止血效果好，撤药过程中病情稳定。子宫有器质性病变者若误用了雌激素止血，则效果差，止血不彻底，且撤药过程中往往又出血。因此若用雌激素止血效果不好者，应注意子宫有器质性病变的可能。

（三）3例PCOS患者于青春期开始发病，2例16岁发病，1例14岁发病。开始就当作一般功血治疗，疗效既差，又是病程迁延达5-7年之久。经明确诊断后，用克罗米酚诱导排卵，服药3-6疗程后，2例恢复排卵，其中1例妊娠足月，1例流产。另1例克罗米酚效果亦不好，改做卵巢楔形切除术，术后2个月恢复排卵。因此我们认为凡是在青春期有严重子宫出血者，除功血外，还应考虑PCOS的问题。

（四）无排卵型功血患者用雌激素止血后，其中9例继以人工周期调整月经，经服药3-6疗程，停药后观察1年，6例月经恢复正常；此6例的年龄小于18岁。另外3例人工周期治疗失败，经反复出血；此3例年龄大于22岁，病程长达5-6年，经改用克罗米酚诱导排卵，服药3-6疗程，月经恢复正常；其中2例结婚后妊娠至足月。上述情况表明，正确应用雌孕激素治疗无排卵型功血，效果良好。对于年龄过了青春期而雌激素治疗效果差、有反复出血者，克罗米酚诱导排卵疗效满意，值得采用。