探讨电子病案的管理

探讨电子病案的管理

郭方

郭方（郑州黄河中心医院河南郑州450003）

【摘要】电子病案已发展为病案管理现代化趋势。本文主要分析电子病案的管理中具有的缺乏同一标准、电子签名的真实性、可靠性受到质疑，信息破坏与泄露的风险，医师缺乏责任心等诸多问题。在今后的发展中，应将相关法规完善，统一电子病案标准，提高硬件设施，切实加强医护者病案质量与安全教育培训等策略，为电子病案的实施提供保障。

【关键词】电子病案病案管理电子签名

【中图分类号】R197.32【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）17-0303-02

电子病案是通过Internet技术采集、存储、加工、传输以及利用医疗过程中的医疗信息，有纸质病案内容，还有图文与声像资料，将纸质病案的管理模式超越，并能提供其它服务，如电子储存、统计、查询以及数据交换。其优点为存储容量大，易检索，易管理以及高工作效率和利用率。然而我国电子病案的发展正处在起步时期，在管理与使用中具有许多难题，因此，本文主要讨论电子病案管理过程中的问题和及对策。

1电子病案应用中的问题分析

1.1缺乏统一标准随着计算机技术的高速推进和我国电子签名法的实施，各家医院纷纷着手建立电子病案。然而各个医院在病案模板和信息系统软件的选择上缺乏统一的标准与格式，没有权威性与统一性。统一的标准主要由标准医学术语的书写与统一的病例模板组成。

1.2真实性容易受到外界质疑对于一份完整的病案，其内容由病案首页记录、入院记录、护理记录、病理记录以及检验报告单等组成，它形成于医护工作中在医疗过程中，是病人生活、疾病的发生状况，诊断治疗状况，转归等信息资料。按照法律，在我国仅仅书面形式的病案才存在直接证据效力。尽管电子病案的基础是《电子签名法》，然而针对电子病案的相关立法我国至今没有，其可靠性受到外界质疑[1]。当法律纠纷出现时，仅仅经医师在打印的电子病案的原始记录中手写签字才具备法律效力。因为电子病案的修正方便于纸质病案，表明在面临法律纠纷时，病案完整性与真实性易于受到质疑。我院的电子病案经由打印和医生进行手写签名后，才可存档。但是在电子病案的原始记录打印后，医师签字不规范、不及时的现象时有发生。因为临床工作具有突发性，医师没有能够及时在电脑前完善病程记录与补充医嘱，在封存病案时，导致病案残缺。甚至会出现电脑的数据不符合存档的纸质病案，造成病案失真。在医疗纠纷发生时，上述情况都将导致对电子病案的真实性产生质疑，使医疗人员面临被动。

1.3电子病案存在一定的风险病案中具有充足的信息来对患者的身份进行确认，还有个人史、家族史、既往史、现病史以及婚育史等信息资料，电子病案具有资源共享与信息传递的特点，这里牵扯病人隐私的信息可能存在泄密风险。因为电子病案具有网络资源共享的特征，要是信息备份载体出现故障，或信电脑黑客对息系统进行恶意侵入，在这种情况下，病案资料的破坏与泄露非常容易出现。

1.4医务人员对电子病案的重视程度相对较低电子病案的应用确实使临床工作效率得以提高，与此同时，也产生了不良复制，导致不符合病人病情，或一个病种的患者病情相同，医师经常通篇进行复制粘贴，不能将真正的病史特点归纳出来。甚至存在一些医师为了方便工作，将个人的工作密码随意进行公开，这样，其下级的医师或无处方权限的医师就能够对医嘱随意下载。上面所述的种种具体情况，主要是由于医务工作人员面对繁忙的工作，对电子病案的重视程度相对较低，以及缺乏风险意识与个人责任心所致。

2电子病案管理的优化策略

2.1努力将相关的法律法规完善尽管《电子病历基本规范》已经实施多年，然而至今仍然存在一些突出的问题，急需解决。随着信息技术的发展和电子病案的不断应用，还将继续出现一些新的问题[2]。电子病案管理具有独特的特点、程序以及规则，所以需要一套较为独立的法规制度进行规范，将其作为管理电子病案行为与规范医疗机构生成的参考依据[3]。我国至今还缺少颁布实施一部针对电子病案的、行之有效的法律，因此，建议在我国成立全国电子病案管理专业委员会进行管理，将电子病案制作以及管理标准完善，并将相关法律、法规制定出来，为电子病案的健康发展提供保障。

2.2切实提高硬件配置和工作者的专业技术能力应该选择性能好、速度快、内存大的网络服务器，进行使用；使可靠的病历索引数据和病案文档库的备份恢复方案得以建立，为病案信息的安全提供保障，必要的时候异地备份数据库系统，确保做到在受到灾难的时候能够恢复点的数据[4]。积极引进懂管理、高素质、负责数据库维护的专业技术管理工作人员。病案管理工作人员对现代网络技术进行充分利用，将工作质量提高，并通过不断改革创新，将自己的水平提高，使医院管理对电子病案的要求与利用最大限度地得到满足，从而使现代化病案管理得以实现。

2.3将电子病案标准统一制定出高质量、规范、统一、标准的病历模板，推动电子病案的规范管理。针对我院在标准开发能力方面缺乏的现实状况，当前最为重要的就是引进相关国际标准并使其本地化，并利用电子病案相关的管理与规范制度进行配合，为标准的推广以及应用提供保障[5]。

2.4确保电子签名具有法律效力从法律来看，签名主要存在两个功能，即对签名人进行标识与表示签名人认可文件内容。我国《电子签名法》的第十四条:“可靠的电子签名和手写签名或盖章具有相同的法律效力”。

2.5加强医务工作者病案质量认识教育加强医务者病案质量认识教育，使其可完整、准确、及时地将病人的病案录入。对电子病案的各环节严格规范，使电子病案内容符合纸质病案，使错字、漏项等避免。本院对全院医务者定期培训，以讲座等方式，讲解医疗安全和病案质量管理的作用。将《病历书写基本规范》作为核心，培训各级医师，分析病案的问题，并指出整改要求与办法。

参考文献

[1]黄日琼.电子病案环境下对纸质病案的管理[J].中国病案，2012，(3).

[2]杜新清.电子病案零缺陷管理实践[J].现代医院管理，2011，(5).

[3]杨梅芳.电子病案规范化管理的几个问题[J].现代医院，2011，(9).

[4]徐红，顾晔.电子病案的管理[J].哈尔滨医药，2011，(3).

[5]李海燕，施晓芬，黄平.电子病案质量管理方法探讨[J].中国病案，2011，(3).