严重腹部创伤患者的复苏及损伤控制

严重腹部创伤患者的复苏及损伤控制

赵成林

江苏省常州市第一人民医院江苏常州213000

严重创伤患者通常为多发伤，即同时或先后有两个或以上解剖部位或脏器的严重损伤[1]，常常伴有持续出血或不同程度的休克，而且各部位损伤处理上往往存在着矛盾。急救主要体现在“急”和“救”两个字上，黄金1小时原则把严重创伤后的死亡高峰分为3个期：伤后数分钟内、伤后6-8h内、伤后数周。因此创伤早期是否进行有效的复苏、急救决定了患者的生死[2]。损伤控制性复苏（DCP）是对严重创伤伴休克患者实施的防治与液体治疗相结合的损复苏策略。本院自2014年7月开始在严重创伤患者的早期施行序列式急救复苏流程，取得了有效的临床救治效果，现报道如下

1资料与方法

1.1一般资料我院自2014年7月收治严重腹部创伤患者116例，其中男性71例，女性45例，年龄18-69岁，平均（31.23±6.98）岁；损伤部位包括：肝脏31例，脾脏42例，胃十二指肠18例，其他25例；一处损伤33例，两处损伤26例，三处及以上损伤9例。

1.2DCS纳入标准[3]：①酸中毒pH<7.3；②T<35℃；③凝血障碍PT>16s，PTT>50s；④复苏中循环不稳；⑤内脏高度肿胀，腹腔无法关闭；⑥大量失血，预计输血超过10U。满足其中一项时均应采取DCS策略

1.3实施方法符合DCS纳入标准入组的116例严重腹部创伤患者首先实施迅速止血和控制腹腔污染、临时关闭腹腔等初始简化快速手术。术后经重症监护ICU复苏治疗，待生命体征稳定后再实施确定性手术。

2结果

本组116例严重腹部创伤患者均采取DCS策略，其中98例患者复苏后情况良好，生命体征逐渐稳定，数小时至数天后行确定性手术治疗，经过顺利，行相应的治疗后痊愈出院。98例患者复苏后APACHEⅡ评分明显低于复苏前，血气分析pH值、体温、PT值、血氧饱和度与ICU复苏前相比明显好转。死亡8例。

3复苏与损伤控制

3.1液体复苏护士首先迅速地为患者建立两条静脉通路，以快速进行补液和药物供给。以胶体为主要复苏液体，维持收缩压在90mmHg左右，防止血压过高引起已经闭塞的出血点再出血。避免单一输注浓缩红细胞，必要时可输注血小板等，改善凝血功能。对有穿刺困难的患者，可以给予中心静脉置管等。及时将呼吸道分泌物清除和进行吸氧，并观察患者的血压等生命体征变化，必要时可以给予有创动脉压监测，并测定患者的血气和尿量，做好保暖和术前准备，协助医生做好一期手术的术前检查。

3.2紧急手术在液体复苏的同时，紧急手术控制出血是DSC的首要任务，以最简单、有效、省时的方法控制出血，尽快纠正休克和减少组织的缺血再灌注损伤，为后续治疗赢得主动。合并血管损伤者，如能短时间修复，则予以修复，否则给予暂时性插管，对于并不危及生命的小血管，可予以结扎；如腹腔内不明部位出血，可予以腹腔广泛填塞；对于消化道穿孔，可给予修补；胰腺损伤的患者可闭锁胰管，严重者可行胰十二指肠切除，但暂不行消化道重建；肝破裂者给予结扎或填塞止血；对于较大的穿孔或肠管断裂，可采用吻合器闭合，暂不行消化道重建；如腹腔压力过高，无法无张力关腹者，可给予暂时性腹腔关闭。

3.3温度复苏保证室温在26℃-28℃之间，必要时可以使用热毯加温。氧气温度也要做好控制，为42℃-46℃之间[4]。临床工作中发现患者低温寒战时，立即应用EQUATOR温毯机，复温。连接电源，给患者盖专用升温毯，并将挂插软管与升温毯连接，开启电源，最后调节温度42-46℃。随时注意观察患者体温，一般5-10min就能迅速将体温升高到36.2℃左右，此时将充气升温仪的温度调节为36-40℃，使患者体温稳定在36.5-37.0℃。在专用升温毯不够用的情况下，可直接将软管放于被套夹层、棉絮下方，可以起到同样的复温效果。

3.4机械辅助通气接受损伤控制性手术的病人多伴有急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的风险。除腹部严重损伤和休克外，复苏阶段液体的大量输入，极易发生。所以复苏阶段的呼吸机辅助通气，能维持良好的氧合作用和通气功能，降低复苏过程中肺损伤和呼吸窘迫的发生，本组7例病人复苏过程中发生呼吸机窘迫，通过机械辅助呼吸得以改善。

3.5基础护理护士在患者入院后不同时期给予不同护理，包括了初始阶段、复苏阶段和确定手术阶段。根据患者的不同情况，在不同时期加强护理观察，更好地实施护理服务，使护理内容更符合患者需要。不但要了解患者的生命状态，还要了解患者的危重情况，是否有代谢性酸中毒等。

3.6心理护理严重创伤患者多会发生一定程度的应激障碍，对患者的康复进程及以后生活产生不利影响[5]。进行有效的心理护理能减少患者痛苦，能够提高患者生活质量，有利于患者健康的恢复。心理护理应贯穿患者的救治全程。鼓励患者积极配合治疗为及早回归社会奠定基础。

4讨论

损伤控制技术是对外科危重患者救治的一种观念的改革，能够通过医疗、护理等方法，对患者进行有效的治疗，降低各种并发症的发生率，以提高救治成功率[6]。DSC治疗方案分为四个阶段进行即：初始简化手术、ICU复苏治疗、确定性修复重建手术及贯穿于以上三阶段的损伤控制性液体复苏，有时可能需增加“计划外再手术”。对护理而言，主要围绕致死三联征进行护理，在不同阶段采取不同的护理措施并将心理护理贯彻其中，争取增加抢救成功率。

参考文献：

[1]贾健，金鸿宾，王基.多发伤的特征及其对策探讨[J].创伤外科杂志，2000，2（1）：23-25.

[2]KleberC，GieseckeMT，TsokosM，etal．Overalldistributionoftrauma-relateddeathsinBerlin2010：advancementorstagnationofGermantra-umamanagement[J].WorldJSurg，2012，36（9）：2125-2130．

[3]MOOREEE，BURCHJM，FRANCIOSERJ，etal.StagedphysidogicRestor-ationanddamagecontrolsurgery[J].WorldJSurg，1998，22（12）：1184-1190.

[4]莫新少，游雪梅.15例急性梗阻性化脓性胆管炎损伤控制性手术的护理[J].广西医科大学学报，2009，26（5）：820-822.

[5]陈正权，肖旭.创伤后应激障碍和创伤后成长的负相关性[J]．神经病与精神病学，2010，8（4）：82-85

[6]黄春玉，张建，陈娟，等.损伤控制性手术在严重腹部损伤患者中的应用及护理对策[J].护士进修杂志，2009，24（1）：49-50.