7例空腔脏器穿孔误诊分析

7例空腔脏器穿孔误诊分析

焦飞仇根存

焦飞仇根存（山西省芮城县人民医院普外科山西运城044600）

【中图分类号】R656.1【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）22-0288-02

空腔脏器穿孔是临床较为常见的急腹症之一，其主要表现是急性腹膜炎。除胃肠道症状及稍后出现的全身感染症状外，最突出的表现是强烈的腹膜刺激征；可因肠麻痹出现腹胀、肠鸣音减弱或消失；严重时可发生感染或休克。该类疾病发病急，进展快，若处置不当后果严重，且多需手术治疗，术前及时准确的诊断出穿孔部位对腹部切口的选择、手术方案的制定及患者预后都有极大的帮助。本文对2009年9月至2013年3月我院7例空腔脏器穿孔误诊病例进行分析，引以为戒，降低误诊率。

1.误诊病历资料

1.1一般资料

7例患者中，男性3例，女性4例；年龄45～80岁，平均年龄59岁。

1.2起病至就诊时间

8h以内1例，8h～24h以内4例，超过24h2例。

1.3症状、体征及术前检查

5例患者有慢性腹痛病史伴突发性加剧，2例患者为突发性腹痛；查体：均有腹膜刺激体征，但腹部压痛最明显部位均不在上腹部。术前均行腹部立位X线片检查，均有膈下游离气体；查白细胞均在15～20*109/L。行腹腔诊断行穿刺3例阳性。

1.4术前诊断

均诊断为上消化道穿孔。

1.5术中穿孔部位、病因、治疗方案及预后

7例均采用上腹部正中切口，术中均向下腹部延长扩大切口。其中2例为空肠破裂（术后经反复追问后均承认有外伤史），术中给予向下腹部稍扩大切口后行空肠破裂修补术，均住院12天治愈出院；2例为子宫感染并穿孔，术中均请妇科协助治疗，1例行子宫切除，术后因病情严重放弃治疗，签字后出院，2天后死亡，1例术中行腹腔引流，术后转上级医院治疗后治愈出院；3例为乙状结肠或直肠肿瘤并穿孔，术中均采用向下腹部绕脐扩大切口，肿瘤穿孔修补及近端乙状结肠造瘘术，术后均好转出院。

2.讨论

上消化道穿孔是空腔脏器穿孔最常见的病因，病史多有胃病史或长期口服非甾体类及糖皮质激素类药物史；查体有典型的腹膜炎体征，且腹痛最明显部位在上腹部；辅助检查白细胞升高，且患者行立位X线片80%有膈下游离气体，诊断性腹腔穿刺可穿出胆汁样脓性液体，伴有细菌感染时可出现发热，临床诊断不难。但腹腔内其他部位的空腔脏器穿孔也可有相似的临床表现，临床常误诊为上消化道穿孔，但腹部压痛最明显部位应在病变穿孔的相应腹部体表。分析以上7例误诊原因及总结经验教训有以下几点：（1）接诊医师主观臆断、思路狭窄是误诊主要原因，患者出现腹痛、腹部立位X线片有膈下游离气体就想当然的认为是上消化道穿孔，而对不支持的症状与体征视而不见。（2）询问病史含糊、不详细，如妇科询问年龄、结婚史、停经史及有无盆腔炎一定要可靠。必要时可行相应的器官超声、CT检查及直肠指诊。（3）患者故意隐瞒病史，本地区农民合作医疗对疾病报销比例为75%，而对外伤报销比例为50%，其为提高报销比例故意隐瞒外伤史，造成术前病史不确切。（4）对老年患者，其症状、体征与我们初步诊断不相符时应及时请相关科室会诊或行相应的辅助检查以明确诊断，排除消化道、子宫等空腔脏器恶性肿瘤所致的穿孔。（5）对罕见病例，术中要冷静思考，综合分析，必要时请相关科室协助手术，随机做出妥善的处置方案。