引起医疗费用居高不下的原因与分析

引起医疗费用居高不下的原因与分析

张超

张超(武警福建省总队医院福建福州350003）

【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）17-0087-03

【摘要】目的探讨引起医疗费用居高不下的主要原因。方法分析其影响原因的因素主要有：医院床位不断扩张、医疗设备不断添置、新技术不断引进、一次性耗材大量使用、新药审批过宽、药品生产过剩、招标采购、流通经营不规范、抗菌药物及中成药不合理应用、检查和检验过度等因素。结果与结论要规范政府对医疗的投入，卫生事业体现公益事业，规范药品生产流通行为，规范医师诊疗行为，才能让过度医疗居高不下的医疗费用回归正常。

【关键词】医疗费用居高不下原因分析

近年来关于医疗器械价格虚高、药品价格虚高、过度医疗的报导屡现报端。每年政府与政协的两会代表与委员都热议医疗改革的话题，有关政府行政部门和学者都进行了认真研究与探讨，但历经数年都没真正解决问题，笔者根据日常工作与参考资料作一探讨。

1引起医疗费用居高不下的主要原因

1.1医院床位不断扩张医疗设备不断添置

由于市场经济的影响与定位，医院经营的目标发生了变化，医疗系统相互攀比年收入的高低，虽然都挂着非营利性医院的牌子，千方百计盖病房大楼，扩大门诊部，增加病床数，将各类病人收入医院。为了吸引更多的病人，同时不断添置与更新进口高、精、尖的医疗设备，通过扩大医院规模获取利润，而后又用获取的利润扩大医院规模，最后为了获取最大的利差。所有这些决策与行为最终结果导致病人的经济负担，造成了医疗费用居高不下。

1.2新技术不断引进，医用耗材过度应用

新技术与一次性医用耗材大量使用，虽然也进行了招标采购，每次招标中标的品种的变更也与药品招标一样越招越贵。例如大量使用的一次性输液器具从一付0.5元到1.8元不等。据报载，全国政协委员董协凉在提案里揭露了医疗器械市场上存在的黑幕：“一个国产的心脏支架，出厂价不过3000元，可到了医院便成了2.7万元；一个进口的心脏支架，到岸价不过6000元，到了医院便成了3.8万元”[1]。因此一些医疗机构医师也误导病人大量使用支架。一个病人用了七个支架的报道也说明新技术与医用耗材过度应用，归根到底都增加了患者的经济负担。

1.3新药审批过于宽松，药品生产过剩，造成药价虚高

新药拥有自主定价权，因此制药企业将原来的常用药经过改包装、改剂型、改规格、改给药途径以及加入无治疗作用的辅料等方式重新注册成“新药”，目的都是为了获取最大的利润。仅2005年就审批新药1113种[2]。截止2011年底虽然国家发改委进行了26次大规模、大范围的药品降价调整，可是收效甚微。医疗机构病人基本上没有得到实惠。大批所谓“新药”推向市场，且实行自主定价，直接导致国家发改委大批降价药退市，造成了恶性循环，扰乱了正常的药品流通秩序。为“让利”、“回扣”创造了条件，给病人造成了不必要的负担，增加了医疗费用。

目前我国药品生产企业重复建设严重，虽然多次整顿，原料与制剂生产厂家多达6000多家。盲目投资，产品创新能力低，生产成本高，部分药品企业紧靠仿制自主虚高定价药品办法生存，而上市的药品达数万个品规。由于政府负责定价的部门人手不足，导致审核批准企业药品报价时根本无力调研真实的生产成本，有可能导致直接采用企业本身上报的成本数据。而制药企业为了追求药品利润最大化，千方百计虚构制药成本，造成虚高药品价格，给招标流通带来困难的同时，也增加了病人的医疗费用。

1.4“药品招标”造成药价虚高

据中央电视台每周质量报告播出《招出来的高药价》，记者随机选取20种常用药品，经过调查流通领域的中间利润都超过500%，最高的甚至达到6500%以上。药价虚高造成看病难、看病贵。相关部门也想了很多办法，出台了一系列的规定，但是残酷的现实是药价虚高问题没有得到解决。从10多年招标采购对药品价格的影响来看，只是招标初期确实不同程度的降低了药品价格，随着集中招标的深入展开，招标采购“异化”现象的产生，从以医疗机构为主体的药品招标采购机制，过渡到以省级政府为主体的药品集中采购管理办公室，职能与人员的变化，招标业务、规则的熟悉程度，都会造成药品价格的虚高。这种基于政府信誉的高度垄断，既可能产生低廉的药品价格，也可能产生巨大的权力寻租空间与腐败，也是导致药品价格虚高的重要环节。据报道，有的药品价格招标前后相差数倍，例如缩宫素注射液10mg∕支招标前为0.15元，招标后变成1.3元[3]。由于招标造成药价虚高，直接导致医疗费用的居高不下。

1.5药品流通经营企业不规范造成药价虚高

我国药品批发经营企业多达1.3万家，药店36万余家。药品流通经营企业小、散、多、乱的现象比较突出。药品经营企业“挂靠”、“走票”、倒买倒卖税票行为造成药品价格虚高的又一原因。无证人员可经电话与厂家联系，用现金交易购买药品，再转入合法经营企业“挂靠”、“走票”。药品价格即从出厂价到医疗机构后增加了数倍，变成医疗机构合法对病人用药的价格，其中大约60%的利润空间在流通领域产生。由于大部分制药企业无法将药品直接销售给医疗机构，而是通过代理商经营。而这些取得代理权的公司一个重要的任务就是打通中间环节，重点是定价部门、招标机构、医保部门及医院有关人员。药品全国代理也说明我国流通经营企业的不规范。据报载制药企业将药品承包给全国总代理，后者再转包给省级总代理，然后进入招标环节，由医药代表联系进入医疗机构，最后再寻找相关科室，由医生选择给病人使用。这种多环节层层承包，层层加码，最终由病人负担，直接导致医疗费用居高不下。

1.6医师不合理应用抗菌药物，导致病人费用增加

医疗机构医师不合理应用抗菌药物明显。我国现行的医疗卫生体制机制不够健全，政府对医疗机构的补偿不足，促使医疗机构主要通过销售药品的加成利差维持正常的医疗。不可否认，抗菌药物是利差最大的一部分，由于“药品集中招标采购”和国家发改委的“指导价”形成了大量抗菌药物价格虚高，给“医药回扣”留下了空间，也增加了医疗机构医师不合理用药的动力。据全国合理应用抗生素监测中心数据显示[4]，全国412家不同级别样本医院2006-2010年连续上报购药数据，抗菌药物总金额占全部药品总金额都在20%以上（分别为22.5%，22.8%，21.9%，21.7%，20.6%）。按照世界卫生组织(WHO）推荐的日处方协定剂量（DDD）计算，2007年124所医院使用强度为73DDD/100人/天，而欧洲均值21DDD/100人/天。抗菌药物横断面使用率我国178所医院患者为56.93%，据WHO调查统计国际平均值为30%。由此可见我国抗菌药物的使用强度和横断面使用率均高于西方发达国家1-2倍[5]。说明我国医疗机构临床存在不合理应用抗生素的现象是明显的。

1.7医疗机构不合理应用中成药突出，增加病人医疗费用

中成药的处方是根据中医理论，针对某些病症或症状制定的。因此使用时要根据中医理论辩证选药，或辨病辩证结合选药。《中成药临床应用原则》明确规定，不能仅仅根据西医诊断选用中成药。但是在处方审核过程中，经常发现功能相同的中成药叠加使用。目前大部分中成药处方由西医师开具[6]。临床诊断多为西医病名，很少出现中医病症的诊断。

中药注射剂是中药现代化的一个重要剂型，是传统中药给药途径的重要突破，具有中药临床应用价值。但是由于不少中药注射剂在临床应用中没有做到辩证施治，据有关部门统计，中药注射剂由西医医师处方使用的占95%[7]，在适应症选择上有些盲目。因此近年在国内发生的一系列中药注射剂安全事件，并受到多方质疑与讨论。再者中药注射剂价格偏高，由于流通不正常的层层加价，中药注射剂日均用药金额有的高达千元以上，日均用药金额100元以上的占大多数[8]。

1.8过度医疗的普遍性和常态化

2010年1月《柳叶刀》在其网站发表了一份研究报告称[9],中国的剖宫产率高达46.2%，高于WHO推荐的上限3倍以上；冠心病PCI（经皮冠状动脉介入治疗）应用率达90%-95%，而一般要求控制在20%左右；CT检查阳性率要求达到80%，而我国的CT检查阴性率达到80%。大医院的入院全面检查与检验，对院内的所有仪器设备及检验项目一般都要检查。

抗菌药物的不合理大量应用，中成药与大输液的不合理应用，医师利用信息优势成为患者消费药品或器械的“绝对代理人”。理性经济人的观点认为人的行为动机根源在于经济诱因，人都要争取更大的经济利益[10]。过度医疗的普遍性与常态化其目的一是为了全面了解病情，二是为了医疗纠纷时提供举证的资料，三是为了医院与医师的利益，结果花费了大量的医疗资源，增加了病人的医疗费用。

2讨论

2.1要规范明确医疗机构的性质与定位、宗旨

我国的卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，就是非盈利性事业，其目的不是为谋求利益、获取利润。如果医疗机构的经营者的价值观与管理行为发生偏差，每年都在追求医疗收费的增长率，病患者的医疗费用就不可能降低。

2.2要规范医疗用药（械）、耗材的生产、经营

国家药监部门要严格“新药（械）审批制度”，严格控制药械生产厂家数量，防止低水平重复建设。政府价格部门要防止“虚高定价”的产生，从根本上管住“虚高定价”，才能杜绝“药械回扣”事件的反复发生。商务部门重点抓好药（械）流通购销管理，完善索证索票制度，维护正常的价格秩序，防止“挂靠走票”行为的发生。

2.3要规范医师合理用药与检查的监督

卫生部先后发布关于合理用药与检查的文件，例如“处方管理办法”规定了处方限量和医疗机构只允许“一品两规”。“医院处方点评管理规范”是持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，进一步规范了医师处方行为，落实处方审核发药。根据不合理用药主要发生在抗菌药物方面，国家卫生部先后发布《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》，目的都是为了促进合理化使用抗菌药物，鼓励临床药师与医师、护师的合作，将抗菌药物用来为人们的生命健康保驾护航，而不是成为危害人们健康的原因[11]。针对大量中成药被西医师应用，卫生部也出台了《中成药临床应用指导原则》，临床医师应遵循中医学基础理论，根据患者实际情况选用适宜的药物，辨证施治。根据糖皮质激素在临床不合理应用非常突出，给病人健康造成影响，国家卫生部也出台了《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》，目的为了避免或减少不良反应，保障用药安全，降低医疗费用。所有这些文件的发布实施，目的都是为了促进临床合理用药。如果医疗机构没有认真落实贯彻执行，再好的文件也起不到作用。

3结语

总之，引起医疗费用居高不下的原因是多方面的，要明确医疗机构的定位、目标、方向与宗旨，规范药械生产、流通、经营企业的行为，规范医师用药（械）的行为，行政监管部门要认真履行职责，找准医疗费用居高不下的病因，才能让医疗费用合理回归正常。

参考文献

[1]钟西.“过度医疗养医下”，何处不暴利.健康报，2011,3,24.

[2]宋嵩文，丘进.药品降价后药价居高不下的原因与对策.中国药业,2008,17（18）:4.

[3]福建省第七批（基本药物部份）药品集中招标采购目录.2010年版

[4]全国合理用药监测办公室.头孢菌素类抗菌药的临床应用现状.中国执业药师，2011,8(8):11.

[5]吴永佩，颜青.《医院处方点评管理规范》释义与药物临床应用评价.中国药房，2010,21(38):3553.