肾切除同期行腰椎结核病灶清除术16例分析

肾切除同期行腰椎结核病灶清除术16例分析

张荣胜

肾切除同期行腰椎结核病灶清除术16例分析

张荣胜(黑龙江省巴彦县中医院黑龙江巴彦151800)

【中图分类号】R529.2【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)09-0049-02

腰椎是骨结核最好发的部位，占全部骨结核发病总数的29.60％，占全部脊柱结核的55.8%[1]，有1/4左右与身体其他部位结核并发，偶尔与肾结核同时发病，使病情复杂化，治疗时间延长。特别是有的医院采用肾结核和LTB分次手术的治疗方法，效果多数不佳。我院自1985年3月～1995年3月间本着多发结核手术治疗次数越少越好的原则[2]，在对单肾结核所致无功能肾进行手术治疗的同时做LTB病灶清除术16例，现总结于下。

1临床资料

1.1一般情况16例中男9例，女7例。年龄最小23岁，最大52岁，平均36.4岁。右肾结核合并右侧腰大肌脓肿11例，左肾结核合并左侧腰大肌脓肿5例，LTB发病节段：T12L12例，L1～24例，L2～35例，L3～44例，L4～51例。上述病例住院后均拍照相应椎体正侧位片，个别者加照病椎分层片、CT片。因病史和体征方面有泌尿系统症状者做肾脏B超和肾盂排泄造影，结合临床化验材料确定诊断。一般状态尚可耐受手术创伤，临床检验主要脏器功能无手术禁忌指征，确实证实健侧肾功能良好者。其中3例困轻度贫血术前输全血400～600ml。

1.2手术操作选用硬膜外阻滞麻醉。采用肾切口，根据患肾大小、椎体病灶位置和腰大肌脓肿范围确定切口长度，一般为25cm左右。其中有14例切除了第12肋并切断部分韧带及膈肌角，向中线方向推开腹膜，此时病肾和腰大肌脓肿均能得到满意的暴露，先切除病肾或先做LTB病灶清除,依据不同情况决定。若腰大肌脓腔过大,术后可放置闭式引流管。

1.3术后效果及随访上述16例病人术后均应用了高效广谱抗生素和强化抗结核化学疗法，发热3～7天不等，未遇到切口感染，两周左右创口一期愈合拆线。术后平均住院46天，没有发现创口化脓和病情恶化，一般状态改善较快。出院后9例获得随访和定期复查材料，随访时间3个月～7年，平均38个月。与单纯肾结核和单纯LTB患者术后加以对照，在全身状态改善，结核中毒症状的消失，骨病灶的控制及生理功能的恢复等方面对照两组无明显差别。有2例患者尿路刺激症状无明显改善，考虑与继发的膀胱结核产生的膀胱孪缩有

关。

1.4典型病例患者张××，男，38岁，农民。入院诊断，右肾结核无功能肾，L2～3结核合并右侧腰大肌脓肿。抗结核化疗3周病情平稳后，在连续硬膜外麻醉下做右肾切除同时行L2～3结核病灶清除术。术后一般状态恢复较快，43天出院，3个月后门诊复查拍片所见病灶清除满意，腰椎后突畸形不大，无肾功不良，生活可自理。一年后复查已能做一般劳动，术后7年书信随访已能做一般田间劳动，仅在负重大或长时间劳动时腰部有酸痛感。

2讨论

2.1同期手术的必要性结核病是慢性全身性传染病，对单肾结核无功能或LTB做肾切除和LTB病灶清除是控制结核在体内继续蔓延的主要手段，只有最大限度的清除体内的结核菌，结核病的进展才能得到控制。如结核病在两个器官同时存在，互为因果。单纯做哪个手术疗效都不会满意。据既往LTB术后复发病例统计表明，合并身体其他部位结核者较单纯LTB术后复发率高2.8倍，可见此时单纯行LTB病灶清除术不够合适。同时肾结核(往往为大脓肾)不及时切除也会波及膀胱和对侧肾脏使病情更加严重复杂。二者在体内邻近部位，若一处手术刺激会使另一侧病灶扩散，病情加剧。况且，分期手术会给下次手术带来更大的困难和危险。

2.2同期手术的可能性(1)两种手术均可选用同一节段的硬膜外麻醉。(2)对于肾切除术和LTB病灶清除术均为腹膜后手术，体层外暴露是相同的，在肾切除后又能使术野宽敞便于腰椎骨病灶的显露和清除。上述16例手术平均费时2小时30分，平均多输血300ml左右，这样同期完成两个较大的手术可谓“一举两得、事半功倍”，如此看来，习惯的先在泌尿外科做完肾切除再介绍到骨科做LTB病灶清除的做法欠妥。

2.3局限性的问题病例较少，这种做法只对患肾与腰大肌脓肿在同侧者适合。统计我院874例LTB中合并肾结核者共46例，单肾结核27例，适合这种做法者仅16例。对于T11及L5～S1结核也可考虑应用。

另外，手术操作时间较长，对患者机体损伤较大，所以对年龄太小或年老体弱一般状态和脏器功能不佳的病人应当

慎重，应由有相当经验操作熟练的临床医师进行手术。

3结论

我们主张对单侧肾结核所致无功能肾与LTB并重，对侧肾功能良好，若流注脓肿与患肾在同侧者采用肾切除同期LTB病灶清除术，这种手术方法是不多见的，这是在外科手术发展上骨结核外科与泌尿外科的结合和创举性手术，并可防止分期手术给患者肉体和经济方面造成不必要的损失，完全能达到理想的治疗效果。是值得提倡和推广应用的。

参考文献

[1]天津医院骨科、牯床骨科学(结核分册)，人民卫生出版社，1974，4.

[2]王承达等.脊柱多段结核病灶清除术的探讨，中华骨科杂志.1990，5，354.

[3]方先之.骨关节结核病灶清除疗法.

[4]吴阶平.泌尿外科学.