内镜下双径路手术治疗非侵袭性真菌性上颌窦炎

内镜下双径路手术治疗非侵袭性真菌性上颌窦炎

彭娟谢寒冰黄光平

彭娟谢寒冰黄光平

（钦州市第一人民医院耳鼻咽喉科广西钦州535000）【摘要】目的：探讨内镜下双径路手术治疗非侵袭性真菌性上颌窦炎的疗效。方法：回顾性分析2006年6月至2010年3月经治的43例非侵袭性真菌性上颌窦炎，采用内镜下双径路手术（上颌窦前壁开窗及上颌窦自然口开放至直径达1.0cm以上），彻底清除病灶，术中、术后用真菌液（氟康唑溶液）反复冲洗。结果：随访6个月至2年，全部病例均治愈，无一例复发。术前症状如鼻塞、血涕、鼻腔有异味及头痛等症状消失，术腔黏膜恢复良好，上颌窦口通畅。结论：内镜下双径路手术是全方位彻底治疗上颌窦非侵袭性真菌性病变的主要途径，术后辅佐抗真菌液冲洗术腔，更具有疗效好、副作用小的特点。

【关键词】上颌窦；真菌病；鼻—鼻窦炎；内镜术【中图分类号】R765.4+1【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2011）12-2105-01

随着抗菌素和激素在鼻-鼻窦炎治疗的长期应用，加上对疾病认识的不断提高及诊断技术，特别是鼻内镜及鼻窦影像学的发展和完善，真菌性鼻窦炎的发病率呈逐年增加的趋势［1］据报道上颌窦的真菌病已占上颌窦感染性疾病的15.8%，对于上颌窦真菌性病变传统的治疗方法是采用Caldwell–luc手术［2］。我们采用在鼻内镜导航下在传统方法上加上行自然口扩大开放术治疗43例非侵袭性真菌性上颌窦炎，并配合术中、术后抗真菌液（氟康唑溶液）反复冲洗，疗效满意，报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

经鼻窦CT筛查选定为单侧上颌窦或伴有同侧筛窦病变的病例。43例中，男31例，女12例，年龄在26–68岁，平均42岁。临床表现为鼻塞26例次，涕中带血为32，头痛为34例次，鼻腔有异味13例次。鼻内镜检查：中鼻甲肿大或肥大23例，钩突肥大或息肉样变37例，鼻中隔偏曲19例，鼻息肉14例。术前鼻窦CT除部分病例上颌窦内侧壁骨质有部分破坏外，余未见有骨质吸收或破坏现象。全部病例窦腔内有高密度软组织影或窦腔有密度不均匀点状或斑片状钙化影。

1.2手术方法

43例均在全身麻醉下行鼻内镜双径路手术，其中同期行鼻中隔矫正术15例，手术切除钩突、筛泡，并有鼻息肉、筛窦病变者一起清除，开放上颌窦自然口，术中见12例上颌窦自然口被压迫扩大，余31例窦口给予充分扩大，使其直径在1.0cm以上，同时行上唇龈沟直切口，分离暴露上颌窦前壁，用电钻磨开前壁约1×0.8cm,在鼻内镜的引导下彻底清除窦腔内豆楂样物、菌团及脓液，去除息肉样变黏膜，所有病例除12例见有上颌窦内侧壁自然口处部分骨质吸收外，余均未见有窦壁骨质吸收或破坏，充分止血后，氟康唑溶液反复冲洗术腔，在上颌窦自然口处依次用油沙条填入上颌窦、筛窦、中鼻道。全部病例在术后取豆楂样物、菌团及病变黏膜送病检，病理报告为：曲霉菌37例，毛霉菌4例，念珠菌2例。

2结果

43例术后第一个月每周在内镜下用氟康唑溶液冲洗术腔，其后每月冲洗1次并清理术腔，连续3个月，全身未用抗真菌药。治疗结束后经鼻内镜检查，窦腔内无异常分泌物，窦口引流通畅，黏膜上皮化，术前症状消失，随访6个月至2年，均临床治愈，无手术并发症出现。

3讨论

真菌性鼻-鼻窦炎，分为侵袭性和非侵袭性两类［3］。而真菌可长期生长在鼻腔、鼻窦而不引起临床症状，当机体抵抗力下降或鼻腔解剖结构异常和病变导致鼻腔、鼻窦引流障碍或存在全身代谢性疾病或应用抗菌素不当时，可继发真菌感染使鼻腔、鼻窦发生病变，引起临床症状［4］，其中上颌窦发病率最高，筛窦、蝶窦其次，额窦少见。临床症状主要有鼻塞、血涕或抽吸性痰中带血、鼻腔有异味和头痛等，这些症状与慢性鼻-鼻窦炎症状相似，术前CT扫描对真菌性鼻-鼻窦炎的诊断有重要价值［5］，在鼻窦软组织影中有点状或斑片状钙化影，区分真菌性和非真菌性鼻-鼻窦炎，另外，CT显示有无窦壁骨质吸收或破坏有助于区分侵袭性和非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎。但真菌性鼻-鼻窦炎的诊断并不能完全依赖CT检查发现，其最后确诊要靠真菌学检查和病理学检查。根据上述所列的条件，本组病例均为非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎。手术是主要的治疗手段，其原则是彻底清除鼻腔、鼻窦病变组织，充分开放鼻窦，纠正鼻腔结构的异常，以保证鼻窦合理地通气引流及恢复鼻窦纤毛清除功能。手术方式应根据病变的范围和程度选择，以上颌窦根治术或鼻窦内镜手术为宜。本组43例均采用鼻内镜下双径路手术（上颌窦前壁开窗、上颌窦自然口扩大）。鼻内镜下双径路手术可在直视下纠正鼻腔解剖结构，切除肥大的钩突及筛泡，清除病变组织如鼻息肉、窦腔真菌团或息肉样变黏膜，开放扩大上颌窦自然口，其最大的优点是能在直视下全方位彻底清除窦内病变黏膜及真菌团块，尤其是在单纯鼻内镜手术下难以彻底清除上颌窦内盲角部位的病变。由于病变多发生在上颌窦，因而尽量扩大上颌窦自然口，使其直径达1.0cm以上，这样上颌窦自然口不会挛缩变窄，有利于术后引流及术腔清理从而达到上述目的。

抗真菌药的全身毒副作用较大，且疗效不确切，对于非侵袭性真菌性上颌窦炎是否用抗真菌药，我们的体会是：患者不必全身应用抗真菌药，仅术中、术后反复用抗真菌药（氟康唑溶液）冲洗术腔并定期内镜下清理术腔即可。本组随访6个月至2年，均临床治愈，无并发症及复发病例。参考文献

［1］戴春富，徐仁宗，迟放鲁，等．孤立性蝶窦病变122例临床分析〔J〕．上海医科大学学报，2000，27：143-144．

［2］杨华，倪道风．上颌窦真菌病发病趋势初步分析〔J〕．耳鼻咽喉-头颈外科杂志，2000，7

［3］赵长青．真菌性鼻-鼻窦炎〔J〕．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40：236-240．

［4］杨秀敏，王毓新，刘铭，等．100例真菌性鼻窦炎病原菌分析〔J〕.耳鼻咽喉-头颈外科杂志，2000，15（1）：9-13．

［5］李晓艳，於子卫，金斌，等．鼻内窥镜手术治疗非侵袭性鼻窦真菌病〔J〕．临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16（8）：412-413．