国内外糖尿病健康管理模式的研究综述

国内外糖尿病健康管理模式的研究综述

朱丽娜

朱丽娜

（浙江医学高等专科学校310053）

【摘要】目的为探索适合我国的糖尿病健康管理模式，本文对国内外研究现状进行归类分析。方法运用文献复习法，收集整理国内外相关文献，对研究现状进行比较。结果我国在糖尿病健康管理上侧重于管理手段的应用，国外则偏重健康风险评估技术的开发、干预方案的科学制定等，管理水平国外优于国内。结论我国应将糖尿病等慢性病的健康管理纳入法律法规的范畴，加快健康管理专业人才的培养，提升社区开展糖尿病健康管理的技术与方法，加强糖尿病健康管理的社会支持。

【关键词】糖尿病健康管理模式

【中图分类号】R19【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）08-0077-02

糖尿病是一种内分泌代谢系统疾病，严重则引起微血管病变（如视网膜、肾脏及神经等病变）和大血管病变（如缺血性心脏病、中风及外周血管疾病等）[1]。目前全国约有9240万人患有糖尿病，占全球数之四分之一,人均直接卫生费用为非糖尿病人的2.47倍[2]。国外研究表明，及时开展饮食、药物等综合干预对控制糖尿病有重要影响[3]。本文就国内外开展糖尿病健康管理的模式做如下综述。

1.国内研究现状

1.1社区管理模式

随着社区卫生服务功能的日益完善，以社区为基地开展糖尿病筛查，建立糖尿病患者健康档案，运用运动疗法[4-5]、饮食控制[6-7]、药物治疗[8]、血糖监测[9-10]、健康教育[11-12]等“五架马车”，控制患者血糖水平、纠正患者不健康的生活方式，通过信息管理平台动态监测患者病情[13-14]，以电话、门诊和上门服务等方式开展随访，是目前社区糖尿病管理的主要模式。

1.2医院管理模式

医院开展糖尿病健康管理的目标人群是住院患者。通过体检了解患者健康状况，筛查并发症，开展病房健康教育，促使其掌握疾病知识和自我管理技能，培养合理用药，改正不良生活方式，是医院管理模式的主要内容。近年来，国内不少医院开展了此方面的探索，如香港玛丽医院、浙江省邵逸夫医院。

香港玛丽医院[15]是较早开展糖尿病管理的医院之一，其开设糖尿病中心为全院各科室的糖尿病患者提供专家会诊、健康教育、并发症筛查等服务，服务团队成员包括糖尿病专科医生和护士、眼科医生、足部诊疗师、营养师、心理咨询师等。通过了解患者体重指数、饮食与运动习惯、最近体检结果等，评估其病情程度，并制定个性化教育计划，指导其开展正确的疾病管理。

2000年，浙江省邵逸夫医院[16]开始探索糖尿病患者的团队式管理。医院成立了由内分泌科医生、糖尿病专科护士及营养师组成的糖尿病小组委员会，并由一名外籍医生担任高级顾问，为团队服务提供专业指导和监督。团队内部分工明确，如内分泌科医生负责糖尿病患者的健康评估（生理、心理），并制定治疗方案，专科护士担任健康教育和随访工作，营养师负责管理患者饮食。通过周而复始的评估-干预-再评估-再干预的过程，使患者在饮食、运动、用药、心理等方面得到全面的指导，同时分工明确的团队管理方式使医生、护士的工作效率得到了提高。

1.3医院-社区管理模式

部分医院和社区探索联动管理糖尿病患者的模式[17-18]，利用网络信息平台实现信息共享，制定双向转诊制度[19]，社区主要开展糖尿病筛查、建立居民健康档案、开展随访和健康教育，医院主要发挥人才、设备等资源优势处理病情复杂或依从性较差的患者，实现需求分流，提高管理效果。

上海松江市通过3年时间研究社区-医院糖尿病一体化管理，即信息一体化（建立信息管理软件实现社区、医院、疾病预防控制机构间的数据信息共享）、机构一体化（制定项目管理制度和操作指南）、服务一体化（明确社区卫生服务机构和医院各自职责，实现双向转诊）。一体化管理后患者的血糖控制率、并发症发生率、医疗服务利用情况较管理前均有明显的改善[20]。

上海交通大学附属第六人民医院联合疾病预防控制中心、医院、社区卫生服务中心等单位，探索医院-社区“一体化”“无缝化”管理糖尿病患者的模式[21]：制定糖尿病防治指南；开展社区医护人员糖尿病专题培训；开设社区健康课堂；开通免费的双向转诊车；建立“糖尿病健康小屋”；安装糖尿病管理软件等。该模式使23%的接受“一体化”管理的患者稳定了血糖水平[22]。2009年7月开始，糖尿病“医院-社区”无缝管理模式在全国5个省份分别推广。

2.国外研究现状

2.1保险公司-医疗机构管理模式——以美国为代表

在美国，保险公司和医疗机构合作，由保险行业为健康管理中产生的服务费用筹资，一般从被保险人投保费用中支付健康管理的费用，医疗机构对投保人进行健康检查，用各种健康评估手段进行危险因素评估，指导病人进行自我保健，从而达到预防疾病减少保险赔付的目的，如DDMP（DiabetesDiseaseManagementProgram）[23]、PACE（ProgramofAll-InclusiveCarefortheElderly）[24]等项目。其管理主要借助计算机系统和物联网实现健康信息的收集（如美国的CGMS动态血糖监测系统[25]），并运用流行病学、卫生统计学等建立健康风险评估的数理模型，进而研发各类评估软件（如美国AGG病例组合系统[26]），建立综合服务团队实施持续的、全方位的跟踪干预[27]。

2.2社区管理模式——以芬兰、英国为代表

芬兰开展的健康管理是通过社区卫生服务组织以预防为理念改造社区自然环境，改变人群不良生活习惯，通过健康促进降低慢性疾病危险因素[28]。

英国加强全科医师团队和护士教育培训，通过提高全科医学服务能力，促进糖尿病患者得到有效的病情监测、治疗；发放糖尿病手册，开展糖尿病饮食教育，增加患者糖尿病知识，提高其自我管理健康的能力，从而使其生理指标和心理状态得到改善[29]。

2.3社区与家庭混合服务模式——以以色列为代表

1971年开始，以色列用了5年时间在社区开展高血压、糖尿病等疾病的危险因素控制的综合计划（CHAD），将社区计划和初级卫生保健相结合，通过家庭医生和护士有针对性地指导社区居民生活行为，改变其不良的生活方式。干预实施后，高血压患病率下降了20%，超重下降了13%[30]。

总体而言，我国在糖尿病健康管理上侧重于管理手段的应用，注重整合现有卫生资源，但在健康风险评估技术的开发、干预方案的科学制定等方面逊于美国等国家。

3.建议

我国健康管理起步较晚，糖尿病健康管理的实践目前主要针对患病人群，而国内外研究证实，以人的健康为中心，贯彻三级预防的理念，才是兼具社会效益与经济效益的最佳选择。因此，要提高我国糖尿病的健康管理水平，需要政府、社会、家庭、个人的全方位努力。

3.1将糖尿病等慢性病的健康管理纳入法律法规的范畴

美国、日本等发达国家多年健康管理经验以及众多研究说明，政策环境的保障是推动健康管理持续开展的有效保障。我国应以全人群健康为出发点，以法律制度、政治经济政策方面予以糖尿病等慢性疾病的健康管理以目标和要求，将使健康管理工作更具方向性和约束性。

3.2加快健康管理专业人才的培养

目前，国内开设健康管理专业的高校为数不多，对于健康管理课程体系的设置也没有现成模版。开展全面的人群健康管理，最迫切需要的是技能型专业人才。因此，高校需在充分研究社会需求和国外健康管理人才培养机制后制定培养计划，为社会提供市场急需人才。另外，社区医护人员在开展居民健康管理工作中尚存在专业知识缺乏的问题，可通过去大医院进修、专题讲座培训等方式，提高对糖尿病等慢性疾病的了解与诊疗技能。

3.3提升社区开展糖尿病健康管理的技术与方法

依托社区卫生服务加强糖尿病健康管理是未来我国糖尿病管理的主要方向。近年来，我国卫生信息化发展速度较快，全国各地居民电子健康档案的建档率不断提高。随着糖尿病等患病率的不断升高，如何充分利用现有健康信息，预测个体和群体健康风险并开展有针对性的干预，已成为当下研究热点。因此，需要加快研究糖尿病健康风险评估的技术和规范有效的干预手段，完善健康管理服务流程。

3.4加强糖尿病健康管理的社会支持

社会支持是指一定社会网络运用一定的物质和精神手段对社会弱势群体进行无偿帮助的行为的总和[31]。对于糖尿病患者而言，尤其是经济欠发达地区的患者，社会的精神关怀与物质支持对于其个体健康的影响不容忽视。街道、社区应积极创建良好的自然环境，借助健康知识橱窗、传单/手册/读本、糖尿病知识讲座等健康教育工具，加强糖尿病知识宣传，形成健康促进的氛围；糖尿病协会、健康管理学会等社会组织可充分利用现有资源，以课题研究等为项目开展群体干预策略的探索；患者家庭应督促患者规律用药、健康饮食和适量运动，加强相互沟通，增加患者自信心。

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