手术治疗陈旧性踝关节骨折脱位的23例

手术治疗陈旧性踝关节骨折脱位的23例

原旗

原旗

(沈阳市骨科医院，辽宁省沈阳市，110044)

【摘要】目的：探讨陈旧性踝关节骨折脱位的手术治疗经验。方法：对2007年4月—2011年1月16例陈旧性踝关节骨折脱位病人作回顾性分析。随访时间随访6—18个月。结果：16例病人获得随访，平均随访12个月。按照陆宸照评定标准优5例，良9例，可2例。结论：了解踝关节损伤机理及分型的重要性，陈旧性骨折均应手术复位，功能的恢复取决于能否良好的复位。

【关键词】陈旧性，踝关节骨折脱位，内固定手术

由于一期保守治疗失败或者皮肤破损等原因造成无法手术而延误治疗，临床上陈旧性踝关节骨折脱位时有发生，后期治疗颇为棘手，此项治疗一直是创伤骨科治疗的难点。自2007年4月—2011年1月我院共收治陈旧性踝关节骨折脱位患者16例，疗效满意，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组病例男性12例，女性4例。年龄35岁~68岁，平均49.5岁。损伤至手术时间间隔为21~286天，平均59天，根据Lange-Hansen分类：旋前外展型Ⅲ度5例，Ⅳ度2例，旋前外旋型Ⅱ度2例，Ⅲ度3例，Ⅳ度1例，旋后外旋型Ⅲ度2例，Ⅳ度1例，共16例。

1.2X线诊断x片示内踝与距骨内侧面大于3mm，距骨向外侧移位1~8mm，外踝向外侧移位，踝穴不等宽。并有外踝额面移位和距骨前后脱位情况，踝关节X线检查无明显损伤性关节炎表现。

2手术治疗

选择腰麻或硬膜外麻醉，仰卧位，采用前内侧入路，再行外踝后外侧入路。先切除内踝与距骨间瘢痕组织，使距骨复位不受阻碍，内踝畸形愈合者先用摆锯截骨后清除瘢痕组织。切除各骨折断端的疤痕组织及踝关节的疤痕组织，直视下复位，外踝可用钢板或螺钉固定，内踝用螺钉或张力带钢丝固定，下胫腓韧带横行1-2枚螺钉固定。合并三踝骨折者，将外踝远折段向下翻开，暴露下胫腓关节面，切除下胫腓联合疤痕，显露胫骨之腓骨切迹，切除距骨与胫骨下关节面疤痕，恢复踝穴以便容纳距骨。如果存在胫距关节后脱位，在距骨复位后，斯氏针于跟骨、距骨、胫骨远端固定踝关节于中立位，防止其再向外或后上方移位。后踝复位螺钉从前向后固定，复位并固定外踝于胫骨的腓骨切迹，常规固定下胫腓韧带，最后固定内踝。术后将患肢固定于轻度内收内旋中立位，管型石膏或支具外固定，8-12周后逐渐负重行走。

3治疗结果

16例患者随访6—18个月，平均12个月。评价标准：按照陆宸照评定标准[1]优5例，良9例，可2例，与损伤时间关系见表1。

表1：距手术间隔与评定关系（单位：例）

4讨论

4.1不同类型的损伤手术方法有所不同：(1)陈旧性双踝骨折在直视下去除踝关节内疤痕后，先固定外踝，而且力争完全复位。此时距骨及内踝的移位也往往纠正。在固定外踝时足应背屈至中立位，并注意外踝的15°外翻角，防止踝穴变窄背屈功能受限。用螺钉固定内踝时骨块应足够大且必须一次性固定牢固。骨块较小或骨质疏松需用克氏针张力带钢丝固定。由于腓骨受周围挛缩组织的牵拉，胫腓下联合仍有分离倾向，因此用螺钉固定胫腓下联合成为陈旧性踝关节骨折脱位手术中重要的步骤。(2)陈旧性三踝骨折处理相对复杂。外踝后外侧切口，显露外踝及后踝，彻底清除胫腓下联合疤痕组织，显示胫骨的腓骨切迹。如果后踝显露不完整需借助内踝切口显露，同时能彻底清除周围组织粘连和距骨与后踝骨块间的疤痕，处理后踝骨块不要使用暴力避免碎裂，固定后踝会十分困难。后踝固定满意后，再固定外踝于腓骨切迹内，固定胫腓下联合，最后固定内踝。值得注意的是胫骨远端为松质骨，老年人及长期制动可导致骨质疏松，内固定可能松动，为防止因此而出现的距骨脱位常规用斯氏针经跟骨、距骨及胫骨远端固定3—4周后取出。踝关节逐渐功能锻炼。下胫腓联合固定的螺钉应在8—10周内取出[2、3]。

4.2表1中有两例患者疗效欠佳，其中一例三踝骨折合并距骨后脱位，多次手法复位不理想，伤后50天行手术治疗，后踝因疤痕去除不彻底复位欠佳，踝关节后脱位未完全纠正，出现行走疼痛，另一例患者因局部皮肤条件欠佳所限105天进行手术治疗，术中未进行下胫腓联合内固定，术后两个月经X线检查下胫腓联合间隙增宽，距骨外侧移位，1年时随访走路疼痛，出现骨性关节炎征象，患者不同意关节融合手术治疗。此后我们重视了术中完全复位及下胫腓联合的固定，即使伤后超过180天，影像学无损伤性关节炎改变的陈旧性踝关节骨折脱位均取得较良好疗效。

对于踝关节的治疗，我们的体会是：认真了解踝关节损伤机理及分型的重要性；如果复位不理想尽早手术治疗；陈旧性骨折，影像学无损伤性关节炎改变的均应手术复位，其结果取决于能否良好的复位；应具备熟练的手术技巧和完备的解剖知识。

参考文献

[1]陆宸照、周泰仁.陈旧性踝关节骨折脱位的治疗.骨与关节损伤杂志，1992,7(1):21-22.

[2]JoveniauxP,OhlX,HarisboureA,etal.Distaltibiafractures:managementandcomplicationsof101cases.[J].IntOrthop,2010,34(4):583-588.

[3]MillerAN,PaulO,BoraiahS,etal.Functionaloutcomesaftersyndesmoticscrewfixationandremoval.[J].JOrthopTrauma,2010,24(1):12-16.