结直肠手术后早期经口进食的护理研究进展分析

结直肠手术后早期经口进食的护理研究进展分析

刘小梅

山东省平邑县精神卫生中心

中图分类号：Ｒ４３６.７．文献标识码：Ｂ

摘要：结直肠癌是最常见的消化道肿瘤之一。近年来，快速康复外科理念日益受到临床的重视，是指采用一系列有循证医学证据的围手术期处理的优化措施，减少手术病人生理和心理的创伤应激，以达到病人快速康复的目的。术后早期进食作为快速康复外科的一项重要组成部分，如何选择术后合理的进食时间、进食内容以及其安全性，本文就此做分析。

关键词：结直肠手术；早期饮食；术后

引言

近年来，结直肠癌的发病率呈上升趋势，手术仍是治疗结直肠癌的最主要手段。但传统的结直肠癌手术并发症大约为20%-30%，术后住院日期平均8-12天。导致患者康复延迟的主要原因包括疼痛、麻痹性肠梗阻和脏器功能障碍。20世纪90年代中期，随着新的止痛药物、麻醉技术、微创外科的产生和发展，丹麦的Kehlet提出加速康复外科的概念。而术后早期进食作为快速康复外科的一项重要组成部分，但由于多种原因，这一理念在国内甚至国外某些医院还远未得到认识和普及，本文就近年来结直肠术后早期进食概述如下。

1术后早期进食的时间概念

结直肠术后处理的目标是防治并发症与促进恢复，结直肠术后最重要的并发症之一是吻合口瘘，而影响术后恢复的重要因素之一是术后肠麻痹。为了预防此类并发症的发生，传统的观点认为，择期胃肠道手术，待肠道蠕动恢复，可以开始饮水，进少量流质饮食，逐步增加到全量流质饮食、半流质，第7-9天可以恢复普通饮食。近年来相关研究提出的早期进食观点认为，结直肠手术术后无论是否肛门排气都可在术后第1d内开始进食，第3-4d内恢复常规饮食；这样的早期进食观点经大量临床研究被证实不仅安全可行的，而且73%-90%的患者都能对此早期进食方案耐受，甚至有些患者在术后第1d即可恢复常规饮食；因此早期术后进食的时间选择上，比传统禁食的方法更有利于患者肠功能的恢复和整体的术后康复，减少住院时间，从而带来患者医疗费用的降低。

2术后早期进食的病理生理基础

肠道不仅有吸收功能，也是人体最大的免疫器官，其内存在大量细菌，当应激反应使肠道缺血缺氧，细菌大量生长，进而出现细菌内毒素移位，导致过度的炎症反应，从而对全身脏器产生损伤，因此有必要重新认识肠道屏障功能。肠道屏障功能与肠道屏障功能的完整性是疾病发展和发生并发症的重要因素。肠道屏障包括机械屏障（肠黏膜上皮细胞层的完整性及上皮细胞间的紧密连接）、免疫屏障（分泌型IgA和上皮内淋巴细胞）、生物屏障（肠道菌群间的相互抑制），同时肠道蠕动能防止肠内容物淤积和细菌过度生长，胃酸、胆汁等消化道的分泌液也有抑制细菌的作用。严重创伤、大手术后，肠黏膜通透性增高，细菌和内毒素能穿过受损的肠黏膜进入组织和血液中，发生细菌移位；进入血液循环的细菌和内毒素又可再作用于肠黏膜，进一步加重肠黏膜屏障损害，导致肠道通透性继续升高，形成恶性循环，甚至发生SIRS和多脏器功能障碍综合征。不同的营养途径对肠道屏障功能有着不同的作用。肠外营养时，肠黏膜缺乏食物刺激，缺少营养，加重了肠道屏障的衰竭，同时唾液、胃液、胆汁、肠液等的分泌都减少。实验发现，与肠内营养相比，PN患者的肠黏膜通透性显著增高，SIgA降低，黏膜内淋巴细胞减少，肠黏膜有丝分裂、过氧化物的产生和腹膜巨噬细胞的吞噬作用均降低，肠道菌群移位的发生率增加，说明能进一步加重患者的肠道屏障功能衰竭。肠内营养与肠外营养相比，还具有更符合生理，有利于维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，并发症少，价格低廉等优点。因此，只要患者存在部分胃肠道消化吸收功能，应尽可能首先考虑肠内营养支持。结直肠术后患者，机体处于应激状态，组织分解加强，患者处于负氮平衡，损伤的组织需要恢复，蛋白质缺乏则会降低机体的抵抗力，影响手术效果，易引起并发症。而早期肠内营养能安全有效地给患者补充营养，纠正水电解质平衡及负氮平衡。早期进食作为早期肠内营养的一个重要组成部分，相对于其他肠内营养途径具有操作简便，价格低廉等众多优点，并且经口进食可以缓解患者术后的恐惧和焦虑感，从心理上促进患者的早期康复。

3结直肠术后早期进食的安全性

传统术后处理的理论依据在于腹部手术后胃肠道的运动会停止一段时间，此时胃肠道无法耐受任何食物。但是研究证明，胃和小肠的运动在术后24小时内即可恢复，结肠的恢复稍晚。而早期进食具有促进肠道运动恢复的功能。实践证明，60%-90%的患者能够耐受术后早期进食。Difronzo等报道，约86.5%的患者可以耐受术后早期进食。而Petrelli等报道，73%的患者可以耐受术后早期进食。国内王会元等报道，耐受早期进食的比例为86%。而在早期进食的患者中，大多数无法耐受者表现为恶性呕吐，其原因虽尚不明确，但Lewis等、Andersen等报道的早期进食组恶心呕吐发生的相对风险仅为1.27。因此对结直肠术后的患者而言，早期进食是可以耐受的。传统观点认为，术后早期进食会增加吻合口处张力，不利于吻合口愈合。对于结直肠术后早期进食与术后并发症发生的关系问题，Andersen等分析表明，实验组发生伤口感染的相对风险为0.77，吻合口瘘的发生率与对照组相似，腹腔脓肿的相对风险为0.87，死亡的相对风险为0.4。Ng等分析显示，实验组的吻合口瘘、吸入性肺炎与肠梗阻的发生率未见升高。Lewis等的荟萃分析显示，实验组的各种感染的相对风险为0.72，与对照组相比，差距具有显著性，吻合口瘘的发生率降低，但差异无统计学意义。国内王会元等的研究结果显示，实验组的吻合口瘘、腹腔脓肿、伤口感染和裂开发生率与对照组无明显差异。而且动物实验还证明，早期进食可以促进吻合口愈合。因此结直肠术后早期进食并不增加术后并发症的发生。

4早期经口进食的临床效果与优势

术后早期进食可以促进切口愈合，增加内脏血流量，刺激肠道蠕动，减少肠管淤张，减轻患者疲劳感。研究认为，早期进食的患者能够早期耐受饮食和肛门排气；而食物能刺激肠管动力恢复、稀释消化液、防止消化液潴留，保护了吻合口；此外还还保证了术后营养，促进创口早期愈合，且病人更能获得舒适安静的休养，能提高治疗效率，改善患者的整体恢复。早期进食同时还减少了肠梗阻的持续时间和术后住院时间，不仅利于患者恢复，还减少了医疗成本，减轻了病人的经济负担，是作为多模式结直肠术后综合快速流程的重要环节。

结语

综上所述，大量研究表明，大多数结直肠术后的患者能够耐受早期进食，早期进食不仅不增加各种并发症的发生率，而且可以促进术后肠功能恢复，缩短住院时间，降低住院费用。理应成为标准的围术期处理方式。

参考文献

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