探讨腹腔镜阑尾切除术

探讨腹腔镜阑尾切除术

田清明

田清明（铜仁市第一人民医院贵州铜仁554300）

【中图分类号】R656.8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）18-0195-02

【摘要】2007～2011年，我们在136例患者行腹腔镜阑尾切除术(LA)中取得较好效果，现分析如下。

【关键词】腹腔镜阑尾炎切除术

一、资料与方法

（1）资料：本组136例，男87例，女49例。年龄10～73岁，平均32.0岁。急性单纯性阑尾炎13例，急性化脓性阑尾炎82例，急性坏疽性阑尾炎25例，慢性阑尾炎11例，阑尾周围脓肿５例。其中，腹膜后阑尾2例，部分腹膜后阑尾11例。术后阑尾均经病理检查证实。

（2）方法:行硬膜外麻醉25例，其余111例均采用气管内插管全身麻醉。术前排空膀胱或置留尿管。患者平卧，脐部切口1cm(可在脐上、下或左侧)，插入气腹针，注水法或试压证实确在腹腔内后，行二氧化碳人工气腹，压力为1.59～1.99kPa。进镜后改头低30°、右侧抬高15°体位，①两孔法：脐部为A点置入腹腔镜，B点根据阑尾位置而定，在其上方最近处腹壁作1cm斜切口，作为操作孔。将阑尾提入套管内，放气的同时提出套管和阑尾，使阑尾手术在腹壁外操作。其后操作同开腹切除，可不做荷包包埋。②三孔法：A点同上，常规入镜。B点在麦氏点上方约2.5cm处，顺阑尾切口方向做0.5cm的斜切口，为辅助操作孔；如需中转开腹，可延长此切口；C点在左下腹做主操作孔，因阑尾系膜多朝此方向，操作比较方便，且切除阑尾多自此孔套管取出。③四孔法：A、B、C点同三孔法，加作D点右肋缘下与锁骨中线叫交界处做0.5cm切口为第二辅助操作孔，用于协助暴露阑尾。

二、结果

本组136例均在腹腔镜下完成手术，术后第1天可进食，平均住院时间3天。术后随访3～18个月，平均7个月，无粘连性肠梗阻的发生。术后115例患者无明显疼痛，8例需用一般止痛剂，1例需用强止痛剂止痛，出现戳孔感染2例、残端瘘1例、右髂窝及盆腔脓肿各1例，均经保守治疗痊愈出院。

三、讨论

（1）LA手术目前较为常用，本组疗效证实，其效果较好。其简化了开腹关腹、术野开阔、不受患者肥胖及阑尾位置的影响，术中可彻底清洗腹腔，阑尾在整个手术过程中不与腹壁切口接触,阑尾切除后从套管或标本袋中取出，使切口感染明显下降。为降低手术危险性,我们认为应做到以下几点：①严格掌握手术适应症和禁忌症，不能认为有开腹作为后盾，而盲目扩大适应症。②腹肌松弛是手术的必要条件，持续硬膜外麻醉能满足大多数病例的需要，如同时有上腹部手术操作，或手术时间较长或患者腹肌紧张、肥胖等，最好取全麻，我们多采用全麻手术，腹肌松弛好，腹腔显露空间大，手术操作顺利。③术前应粗测腹壁厚度，以供进针参考，对小儿和瘦长体型者需警惕有损伤腹腔内脏器和血管的可能。采用改良的左三孔法比常规四孔法,不仅创伤更小,且手术更易操作。④在LA术中用丝线结扎阑尾及系膜,尽量少用或不用钛夹等,使腹腔内无钛夹金属残留,避免可能出现的夹闭钛夹引发阑尾出血、粪瘘等并发症,开展初期我们曾施用钛夹处理阑尾根部及系膜，发生1例残端瘘，后期均采取线扎处理，未出现相关肠瘘并发症，同时也为病人节省了医疗费用。

（2）LA的优点：一部分外科医生认为阑尾开放手术已有百余年历史，是比较成熟和经典的手术，是可以通过小切口手术切除，腹腔镜阑尾手术并非显其优越性，但仅适应于诊断明确、腹膜炎局限于右下腹部、体型非过度肥胖者。与传统手术相比，LA有以下共识优点：①腹腔镜手术术野开阔，更能充分全方位探查，寻找阑尾方便快捷，可发现异位阑尾或合并阑尾以外的病变。一部分老年病人患阑尾炎时，临床症状及体征不典型，加之老年病人亦易患回盲部肿瘤，容易误诊，也可经腹腔镜明确回盲部肿瘤诊断后，一期或二期手术；青年女性右下腹疼痛易与宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、盆腔炎等妇科疾病混淆不清，LA可清晰探查整个腹腔，最大限度地减少误诊及漏诊，且不受病人肥胖的影响。故肥胖者及可疑阑尾炎者需手术探查者更适合采用LA。②腹腔可彻底冲冼，明显降低腹腔残留感染发生，对于病史长、腹膜炎症状明显，腹腔内大量脓液者，更显其优越性。在传统开腹手术中，因切口小，无法暴露膈下、盆腔等部位，因恐有导致感染扩散的危险，故不主张腹腔冲冼。而LA操作空间大，可彻底吸净腹腔隐匿部位的残余脓液，配合冲冼腹腔，还可在直视下于盆腔最低位放置引流管，我们的体会是平卧位探查后即应吸净盆腔及右结肠旁沟处脓液，然后再取头低足高右侧抬高位，避免脓液在腹腔内流动导致感染扩散。LA术后切口感染率较低,大大降低了肠间脓肿及盆腔脓肿的发生率。③LA手术对腹腔内脏器干扰小,术后发生肠粘连及由此引发的腹痛及肠梗阻的发生率低。盆腔粘连也是女性病人不育的常见原因,术后盆腔粘连发生率低从而使术后女性不孕的发生率也减少。我们认为年青未生育女性阑尾炎病人应首选LA。④LA手术对腹壁组织损伤小,切口分散，疼痛轻，术后胃肠道功能恢复快，切口不需拆线，疤痕小，住院时间明显缩短，能较早恢复日常活动。

（3）LA在基层医院应用中评价：LA本身有其局限性，当发现阑尾周围脓肿、腹腔严重粘连、盲肠后位阑尾或阑尾严重坏疽、内脏损伤及血管损伤大出血、发现阑尾以外严重病变等情况时需中转开腹；而且对于妊娠期阑尾炎没有大量相关资料，没有列为手术适应症；但总体来说上述病人所占比例仍较少。由于应用腹腔镜器械及静脉全麻，提高了收费标准，尽管LA住院时间短，总体费用仍高于传统开放性手术，这是制约基层医院开展LA的重要因素。同时术者也需要经过一定的训练，广大病人对腹腔镜手术的认识不足，也是制约其发展的另一方面。随着腹腔镜技术的普及，手术者经验的积累、熟练程度的不断提高，加上患者对微创技术优越性认识的提高，在基层医院必将有更广阔的发展空间，LA手术也将成为阑尾手术的经典术式。

（4）关于术式的选择，我们体会到两孔法创伤最小，但其只适用于阑尾炎症轻、系膜长、回盲部比较游离、腹壁薄、阑尾能提出腹壁外者；三孔法最为常用，适用于绝大多数患者。对于阑尾为后位、高位，根部坏疽穿孔并有周围脓肿而难以行LA者，常需改行开腹手术。有熟练的腔镜手术基础的操作者,几乎可完成全部类型的阑尾切除,而且具有开腹手术无法比拟的可探查性，降低了误诊和漏诊造成的不利后果。可以较轻易地发现和处理非阑尾疾病而不需对切口进行重大改变,也可同时在腔镜下处理某些非阑尾疾病，特别对于女性病人的常规检查将更有利于鉴别诊断和发现一些妇科疾病。如术中发现异常情况要仔细检查，必要时可请有关科室会诊或取组织病理检查。

参考文献

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