锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折18例

锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折18例

陈林全1范科1曹友全1周贤飞1胡光宇2

陈林全1范科1曹友全1周贤飞1胡光宇2

（1邛崃市医疗中心医院骨科四川邛崃611530；2上海交通大学附属仁济医院骨科200127）

【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）20-0141-03

【摘要】目的评价解剖型锁定钢板（LPHP）治疗老年肱骨近端骨折的疗效。方法采用锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折18例。根据Neer分型，Ⅱ型骨折10例，Ⅲ型骨折7例，Ⅳ型骨折1例。采用Constant-Murley绝对值评分法进行疗效评定。结果随访时间5～18个月，平均12个月。所有患者骨折均愈合。总优良率为83.33%。结论锁定钢板对老年肱骨近端骨折固定稳定可靠，并发症少，可早期功能锻炼，且具有防止复位丢失、对血运干扰小和骨折愈合快等优点，特别适用于骨折疏松的老年患者。

【关键词】锁定钢板肱骨近端骨折内固定骨质疏松Singh指数

肱骨近端骨折约占全身骨折的4%—5%，是一种临床常见骨折，占老年肱骨骨折的45%，大约75%的肱骨近端骨折发生在绝经后的老年女性，被认为是一种与骨质疏松有关的骨折[1]。Lind[2]等认为这是一种低能量损伤骨折，女性为主（3:1）。过去对移位骨折常采用传统的接骨板固定治疗，术后螺钉易出现松动，复位丢失，而常导致内固定失效，愈合欠佳，功能受限明显。我院从2008年10月～2010年8月收治老年性肱骨近端骨折18例，均采用肱骨近端解剖型锁定钢板（lockingproximalhumerusplate,LPHP）进行手术治疗取得满意疗效。

1资料与方法

1.1一般资料本组18例中男6例，女12例，年龄59～82岁，平均70岁。致伤原因：摔伤14例，车祸伤4例。全部病例常规行肩部创伤系列X片检查（正位、肩胛骨侧位、腋位），部分移位大、粉碎严重的骨折加行三维CT重建检查；怀疑有肩袖关节囊损伤的，常规行术前MRI检查。对摔伤骨折患者进行术前常规的包双髋关节X片检查，根据测出Singh指数显示，所有患者Singh指数均在4级以下，提示存在骨质疏松[3,4]。本组按Neer分类：Ⅱ型骨折10例，Ⅲ型骨折7例，Ⅳ型骨折1例。合并糖尿病4例，高血压6例，腕关节骨折2例，股骨转子之间骨折3例。手术时间为伤后3～7d。

1.2手术方法患者采用全麻、颈或臂丛阻滞麻醉。取仰卧位，头转向健侧，肩部垫高；颈短肥胖者可采取沙滩位。常规取肩关节前内侧切口，行三角肌、胸大肌间隙入路。分离头静脉，将三角肌连同头静脉拉向外侧显露肱骨头颈部。辨认肱二头肌腱、肌间沟及大小结节，尽量不剥离骨膜，同时清除血肿，复位骨折，用克氏针对复位的骨折块进行暂时的固定以后，X线透视确认骨折复位满意后，选择长度合适的锁定钢板，置于大结节下5mm，结节间沟后缘1cm，安放钻头导器钻孔，肱骨头部拧入锁定螺钉4～5枚，螺钉禁忌穿出软骨面。肱骨干部拧入螺钉3～5枚（锁定螺钉1～2枚、普通螺钉1～3）。4例有骨缺损者取自体髂骨或同种异体骨植骨，尤其是内侧存在骨缺损更需植骨，加强内侧支撑，纠正内翻，恢复颈干角[5]；3例有肩袖损伤者用不可吸收线进行相应修复；然后置负压引流管，冲洗，关闭切口。

1.3术后处理及康复训练应用抗生素5～7d预防感染，48h拔出引流管。对那些骨质疏松性骨折患者除手术固定外，在围手术期及术后一段时间内应用钙剂加骨化醇、福善美、降钙素等进行抗骨质疏松治疗，以防骨量的进一步丢失,尤其是伤后3～6月内[4,6,7]。术后一般不用外固定，2d即开始功能锻炼，术后1周内进行肱二头肌等长收缩练习，不进行肩关节活动；术后1周进行肩关节被动小范围功能锻炼，如钟摆样运动；术后3周左右进行主动功能锻炼，外展上举90°以内，屈曲45°以内，内旋45°以内，外旋45°以内，并根据术后6-8周摄片骨折线模糊情况后，逐渐增加训练范围和力量。

2结果

18例患者切口均Ⅰ期愈合，无术后感染、血管神经损伤发生，18例均获得随访，随访时间为5～18个月，平均12个月。无骨折再移位及内固定松动发生，均骨性愈合，愈合时间6～9个月，平均7个月。对本组老年患者，我们采用Constant-Murley绝对值评分法进行疗效评定[1]，其结果为优（90～100分）10例，良（80～＜90分）5例，可（70～＜80分）2例，差（＜70分）1例，优良率为83.33%。Ⅱ型骨折10例中，优8例，良2例，可1例；Ⅲ型骨折7例中优4例，良2例，可1例；Ⅳ型骨折1例，差1例，该例患者为Ⅳ型骨折伴肱骨头脱位。

3讨论

临床上老年肱骨近端骨折较为多见，特别是严重骨质疏松的患者。虽然80%-85%患者骨折简单，尤其对于无移位或轻度移位的骨折患者,如Neer分型为Ⅰ型的骨折患者，可通过手法复位夹板固定、超肩石膏托固定等保守治疗获得良好效果，但仍有20%左右的患者需行手术治疗。过去对于那些Neer分型中成角大于45°，骨折块分离大于1cm的Ⅱ型、Ⅲ、Ⅳ型骨折患者常采用手术固定治疗的方式有：经皮穿针、Enders钉及张力带钢丝、髓内钉、角状接骨板、三叶草钢板、T型接骨板等，这些固定方式在年轻患者或骨质条件好的患者上应用效果尚可，但在肱骨近端复杂骨折以及老年骨质疏松性骨折上的应用，便易引起术后内固定失稳、失效、复位丢失、畸形愈合、疼痛、功能受限等[8,9]。而AO肱骨近端锁定钢板LPHP的出现，为这些骨折的内固定治疗带来了革命性的飞跃和鼓舞[10]，它所具有的与以往所有内固定物所无法比拟的“角稳定性、干扰小、无需预弯、操作方便、术后可早期功能训练”等特性，使它成为治疗老年肱骨近端骨折（NeerⅡ型、Ⅲ型）的最佳选择。LPHP锁定头螺钉对屈曲和扭转外力有较好抗力以减少拔出,这得益于锁定螺钉分开聚合增加了孔洞结构的拔出力，当应用锁定螺钉时，所有螺钉都同时承担负荷，减少了螺钉与骨界面的劳损及螺纹在骨中的切割；同时因为钢板上有锁定螺钉和加压螺钉两种螺孔，术中可以采取加压钢板技术、桥接钢板技术或者复合技术，可以用来满足不同类型骨折固定的需要。另外为了更大程度的保留骨折断端的血供，可同时采用间接复位技术、微创插入和LCP固定技术以减少组织的剥离，从而达到内固定支架的固定效果[11,12,13]。本组病例中的NeerⅡ型、Ⅲ型患者均获得满意的临床效果。而NeerⅣ型骨折，由于其多数由高能量损伤所致，骨折移位大、粉碎严重、关节囊肩袖撕裂损伤重，再加上老年性骨质疏松引起的局部骨质强度密度严重下降，采用切开复位内固定手术，术后疼痛、关节僵硬、内固定失效、复位丢失、螺钉穿透关节面、肱骨头塌陷坏死、畸形愈合等并发症的发生率高，所以目前对此型骨折倾向于采取一期肩关节置换术[14,15]。

综上所述，老年性肱骨近端移位骨折的治疗充满挑战。相比较其他内固定方式，LPHP因其具有良好的生物力学特性、固定可靠稳定、并发症少、骨折愈合快、对血运干扰小、无需预弯、操作方便、功能恢复好等特点，已成为老年性骨质疏松性肱骨近端骨折患者的首选治疗方式。同时，我们也要看到，尽管LPHP具有上述诸多优点，随着其在临床上的日渐广泛应用，其并发症—断钉断板、螺钉切割肱骨头、肱骨头坏死、术后复位丢失、肱骨头塌陷等陆续见于相关文章中，因此，只有严格掌握好手术适应症，并根据患者具体的骨折类型、骨质情况，应用适宜外科技术，方能将并发症发生率尽可能的降低[15,16]。

参考文献

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