子宫体疾病病理诊断

子宫体疾病病理诊断

张立君

张立君（大兴安岭地区加格达奇地区第二人民医院165000）

【中图分类号】R711.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）18-0233-02

【关键词】子宫体疾病病理诊断

一、子宫内膜异位

子宫内膜异位是指子宫内膜腺体和间质出现于子宫内膜以外的部位，如子宫内膜腺体及间质异位于子宫肌层中(至少距子宫内膜基底层2～3mm以上)，称作子宫腺肌病(adenomyosis)。子宫外子宫内膜异位则称为子宫内膜异位症(endometriosis)。80％发生于卵巢，其余依次发生于：子宫阔韧带、直肠阴道陷窝、盆腔腹膜、腹部手术疤痕、脐部、阴道、外阴和阑尾等。子宫内膜异位症的临床症状和体征以异位子宫内膜的位置不同而表现不一，患者常表现为痛经或月经不调，病因未明，有以下几种学说：月经期子宫内膜经输卵管返流至腹腔器官；子宫内膜因手术种植在手术切口或经血流播散至远方器官；异位的子宫内膜由体腔上皮化生而来。

病理变化

受卵巢分泌激素影响，异位子宫内膜产生周期性反复性出血，肉眼观为紫红或棕黄色，结节状，质软似桑葚，由于出血而机化和周围器官可发生纤维性粘连。如发生在卵巢，反复出血可致卵巢体积增大，形成囊腔，内含粘稠的咖啡色液体，称巧克力囊肿。

镜下，可见和正常子宫内膜相似的子宫内膜腺体、子宫内膜间质及含铁血黄素。少数情况下，因时间较久，可仅见增生的纤维组织和含有含铁血黄素的巨噬细胞。

二、子宫内膜增生症

子宫内膜增生症(endometrialhyperplasia)是由于内源性或外源性雌激素增高引起的子宫内膜腺体或间质增生，临床主要表现为功能性子宫出血，育龄期和更年期妇女均可发病。子宫内膜增生、非典型增生和子宫内膜癌，无论是形态学还是生物学都是一连续的演变过程，病因和发生机制也极为相似。

病理变化

基于细胞形态和腺体结构增生和分化程度的不同，分型如下：

1.单纯性增生(simplehyperplasia)以往称为轻度增生或囊性增生，腺体数量增加，某些腺体扩张成小囊，衬覆腺体的上皮一般为单层或假复层，细胞呈柱状，无异型性，但可见核分裂像，细胞形态和排列与增生期子宫内膜相似。子宫内膜的间质也有增生，将腺体分开。1％的单纯性子宫内膜增生可进展为子宫内膜腺癌。

2.复杂性增生(complexhyperplasia)以往称为腺瘤型增生，腺体明显增生，相互拥挤。腺体结构复杂而不规则，体积大小不一，由于腺上皮细胞增生，可向腺腔内呈乳头状或向间质出芽样生长。腺上皮呈柱状，可有复层排列，但是无细胞异型性。腺体间子宫内膜间质减少。约3％可发展为腺癌。

3.非典型增生(atypicalhyperplasia)在腺瘤型增生的基础上，上皮细胞异型增生，呈复层排列，细胞极性紊乱，体积增大，核浆比例增大，核染色质浓聚，核仁醒目，可见多少不等的核分裂像。但腺体间仍可见残留的少量间质分隔。重度非典型增生有时和子宫内膜癌较难鉴别，需经子宫切除后全面检查才能确诊。1／3的患者可发展为腺癌。

三、子宫肿瘤

(一)子宫体癌

子宫体癌又称子宫内膜腺癌(endomertrialadenocarcinoma)，是由子宫内膜上皮细胞发生的恶性肿瘤，多见于50岁以上绝经期和绝经期后妇女，以50～59岁为高峰，平均发病年龄55岁。近年来由于子宫颈癌发病率降低及我国人口平均寿命延长，以及更年期激素替代疗法的应用，发病率呈上升趋势。

病因和发病机制

子宫体癌的病因尚未明了，一般认为与雌激素长期持续作用有关，患者常有内分泌失调的表现。研究发现与下列因素有关：

1.肥胖发病风险与超重程度密切相关，超出正常体重23kg的女性发生子宫内膜癌风险增加10倍。雄甾烯二酮在脂肪细胞内经芳香化可转变为雌二醇，从而增加体内雌二醇的含量。在绝经后妇女中，卵巢和肾上腺产生的雄激素的前体也是在脂肪细胞内转化为雌二醇。

2.终身未生产或无排卵性月经周期因体内孕酮处于较低水平，减弱了孕酮和雌二：醇的拮抗作用，致使子宫内膜癌发生的几率增加。

3.罹患分泌雌激素的功能性卵巢肿瘤，如卵巢颗粒细胞瘤。

4.长期服用雌激素为替代疗法治疗更年期综合征可增加发生子宫内膜癌的危险性，这一点已在动物实验中得到证实。

另有部分子宫内膜癌的发生似乎与体内雌激素增加及子宫内膜增生无关，这组患者的平均年龄偏大，肿瘤分化较差，其中某些肿瘤组织形态和卵巢浆液性囊腺癌相似，预后要差于雌激素相关的子宫内膜癌。某些子宫内膜癌的发生与微卫星不稳定(microsatelliteinstability)和p53过度表达有关。

病理变化

肉眼观，子宫内膜癌分为弥漫型和局限型。弥漫型表现为子宫内膜弥漫性增厚，粗糙不平，可形成乳头或菜花状突起，癌组织灰白质脆，常有出血坏死或溃疡形成，并不同程度地浸润子宫肌层。局限型多位于子宫底或子宫角，后壁比前壁多见，常呈息肉或乳头状突向官腔。如果癌组织小而表浅，可在诊断刮宫时全部刮出，在切除的子宫内找不到癌组织。

镜下，主要为子宫内膜样腺癌(endomentrioidadenocarcinoma)，以高分化腺癌居多，少数为中分化和低分化腺癌。①高分化腺癌：肿瘤由明显的腺管样结构组成，腺管较整齐，上皮细胞呈单层或假复层，核分裂像少见，甚至貌似子宫内膜腺瘤样增生，鉴别之点在于高分化腺癌仍有一定的异型，腺体呈“背靠背”排列，其间无间质分隔；②中分化腺癌：有较多的腺样结构，腺体不规则，大小形态不一，排列紊乱，细胞向腺腔内生长可形成乳头或筛状结构，并见实性癌灶。癌细胞异型性明显，核分裂像易见；③低分化腺癌：癌细胞分化差，很少形成腺样结构，多呈实体片状排列，核异型明显，分裂像易见。

在高分化子宫内膜腺癌中，若伴有良性化生的鳞状上皮，称腺棘皮癌(adenoacan—thoma)；腺癌伴有鳞癌上皮成分，则称为腺鳞癌(adenosquamouscarcinoma)。

扩散

子宫内膜癌一般生长缓慢，可局限于官腔内多年，转移发生较晚。扩散途径以直接蔓延和淋巴道转移多见，血道转移比较少见。

1.直接蔓延向上可达子宫角，相继至输卵管、卵巢和其它盆腔器官：向下至宫颈管和阴道；向外可侵透肌层达浆膜而蔓延至输卵管卵巢，并可累及腹膜和大网膜。

2.淋巴道转移宫底部的癌多转移至腹主动脉旁淋巴结；子宫角部的痛可经圆韧带的淋巴管转移至腹股沟淋巴结；累及宫颈管的癌可转移至宫旁、髂内外和髂总淋巴结。

3.血行转移晚期可经血道转移至肺、肝及骨骼。

临床病理联系

早期，患者可无任何症状，最常见的临床表现是阴道不规则流血，部分患者可有阴道分泌物增多，呈淡红色。如继发感染则呈脓性，有腥臭味。晚期，癌组织侵犯盆腔神经，可引起下腹部及腰骶部疼痛等症状。

根据癌组织的累及范围，子宫内膜癌分期如下：Ⅰ期，癌组织限定于子宫体；Ⅱ期，癌组织累及子宫体和子宫颈；Ⅲ期，癌组织向子宫外扩散，尚未侵入盆腔外组织；Ⅳ期，癌组织已超出盆腔范围，明显累及膀胱和直肠粘膜。Ⅰ期患者手术后的五年生存率接近90％，Ⅱ期五年生存率降至30％～50％，晚期患者的五年生存率则低于20％。

子宫体癌发展缓慢，转移晚，十年生存率可达65％，预后一般较好。但预后和组织学分型、分级及临床分期密切有关。

(二)子宫平滑肌肿瘤

子宫平滑肌瘤(1eiomyomaoftheutcrus)来源于子宫平滑肌，是女性生殖系统最常见的肿瘤。如果将微小的平滑肌瘤也计算在内，30岁以上妇女的发生率高达70％，20岁以下少见，多数肿瘤在绝经期以后可逐渐萎缩。发病有一定的遗传倾向，雌激素可促进其生长。

病理变化

肉眼观，多数肿瘤发生于子宫肌层，一部分可位于粘膜下、浆膜下或脱垂于子宫腔或子宫颈口。肌瘤大小不一，大者可超过30cm。可单发，常为多发，多者达数十个，称多发性子宫肌瘤。肿瘤表面光滑，界清，无包膜。切面灰白，质韧，编织状或漩涡状。有时肿瘤可出现均质的透明、粘液变或钙化。当肌瘤间质血管内有血栓形成时，肿瘤局部可发生梗死伴出血，肉眼呈暗红：色，称红色变性。

镜下，瘤细胞与正常子宫平滑肌细胞相似，梭形，束状或漩涡状排列，胞浆红染，核呈长杆状，两端钝圆，核分裂少见，缺乏异型性。肿瘤与周围正常平滑肌界限清楚。

平滑肌瘤极少恶变，如肿瘤组织出现坏死，质软，边界不清，应疑为平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma)。平滑肌肉瘤常是单个，大部分人不认为来自平滑肌瘤，可能来自子宫肌层的间叶细胞。平滑肌肉瘤的组织学诊断标准如下：①每10个高倍视野核分裂像超过10个；②每10个高倍视野核分裂像超过5个并伴有细胞核的异型性；③每10个高倍视野核分裂像超过5个并伴有粘液样变或上皮样平滑肌瘤的改变。

临床病理联系

即便平滑肌瘤的体积很大，也可没有症状。最主要的症状是由粘膜下平滑肌瘤引起的出血，或压迫膀胱引起的尿频。血流阻断可引起突发性疼痛和不孕。其次，平滑肌瘤可导致自然流产、胎儿先露异常和绝经后流血。

平滑肌肉瘤切除后有很高的复发倾向，一半以上可通过血流转移到肺、骨、脑等远隔器官，也可在腹腔内播散。5年生存率平均为40％，生存率与肿瘤细胞分化高低有关，异型性明显的肿瘤的5年生存率仅为10％至15％。

参考文献

[1]胡文浩,李峰,潘晓玲,曹裕文,王海明.恶性黑色素瘤的病理及免疫组化诊断[J].石河子医学院学报;1996年01期.

[2]戴林，廖晓耘.子宫体原发恶性黑色素瘤一例[J].中华病理学杂志;1995年06期.