基层医院外伤性肝破裂的诊治策略（附32例报告）

基层医院外伤性肝破裂的诊治策略（附32例报告）

王强李晓伟

王强李晓伟

（江苏省人民医院盛泽分院普外科江苏苏州215228）

【摘要】目的：探讨总结基层医院外伤性肝破裂的诊治策略，提高复杂肝破裂救治水平。方法：回顾性分析研究32例外伤性肝破裂患者的诊疗经验及预后。结果：32例患者中，治愈28例（28/32）;失访1例（1/32）;死亡3例(3/32)，其中术后死亡1例(1/3),2例(2/3)放弃治疗死亡;非手术保守治疗8例(8/32)，均痊愈；手术治疗22例(22/32)。术后发生胆瘘2例，肝脓肿1例，膈下脓肿3例，胸腔积液3例，再出血2例。结论：准确判断伤情，尽早诊断及时手术是挽救肝破裂患者的关键，同时要重视合并伤的救治。

【关键词】肝破裂

【中图分类号】R657.6+2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）19-0088-02

【Abstract】Objective:Todiscussthediagnosisandtreatmentofsevereliverrupture，enhancethelevelofmanagementoftheliverrupturepatients.Methods:Clinicaldataandapproachestodiagnosisandtreatmentof32patientswithsevereliverrupturewererestrospectivelyanalyzed.Results：28patientssurvived(28/32),3patientsdied(onediedafteroperation，twodiedaftergivinguptreatment).8patientsrecoveredintheconservationtreatmentgroup,22patientsreceivedsurgicaloperation,biliaryfistula(2cases).Theoperationcomplicationsconcludedliverabscess(1case),subphrenicabscess(3cases),pleuraleffusion(3cases),rehemorrhage(2cases).Conclusion:Earlydiagnosisandtimelysurgeryarethekeytomanagethesevereliverrupture

【keywords】liverrupture

肝脏体积大而质地较脆，是腹部外伤最容易受损的实质性器官之一；一旦发生严重肝脏外伤性破裂，因肝脏血供极其丰富且又分泌胆汁（容易引起感染），导致病情严重紧急，多数合并有脑部、胸部、腹部其他脏器损伤及四肢骨折等，患者病死率较高[1]，即使抢救成功，并发症发生率很高。近年来随着经济的发展，交通日益发达、基建工程到处可见，意外频发，肝破裂发生率明显上升。江苏省人民医院盛泽分院地处基层，周边没有大型三甲医院，肝破裂病情紧急，需要就地抢救，不同于常规择期手术，已成为基层外科医师的一大挑战。

本文拟对我院2009年1月至2014年12月救治的32例肝破裂作一回顾性分析。

1.资料与方法

1.1临床资料

本组共32例，男28例，女4例；年龄24～58岁，平均44岁；受伤原因：交通事故17例，高处坠落10例，撞击伤4例，刀刺伤1例，其中开放性损伤1例，闭合性损伤31例。合并颅脑损伤5例，胃肠道损伤3例、脾破裂6例，肋骨、四肢骨折8例。结合影像学资料，参照美国创伤外科协会（AAST）分级标准，将病例分为：Ⅰ级3例，Ⅱ级6例，Ⅲ级11例，Ⅳ级8例，Ⅴ级3例，Ⅵ级1例。

1.2治疗方法

保守治疗8例，均为Ⅰ、Ⅱ级闭合性损伤，入院后绝对卧床休息，给予输血，应用止血药、抗生素，补液、纠正水电解质紊乱等治疗，入住EICU，严密监测生命体征，定时床边B超复查，条件许可时CT复查。24例行手术治疗，单纯缝合修补和清创缝合修补13例，清创加明胶或大网膜填塞褥式缝合修补7例（其中2例加肝周纱布填塞术），不规则肝部分切除4例。

2.结果

本组病例治愈28例，其中非手术保守治疗8例，手术治疗20例。死亡3例(3/32)，其中术后死亡1例(1/3)，死亡原因为患者合并重度颅脑损伤、脑疝存在，多器官功能衰竭；2例(2/3)放弃治疗死亡。另有一例纱布填塞止血后转上级医院进一步救治而失访。术后发生并发症10例，其中胆瘘2例，肝脓肿1例，膈下脓肿3例，胸腔积液3例，肝再出血2例，经妥善保守治疗后均痊愈。

3.讨论

肝脏血供极其丰富，故肝破裂是腹部外伤中出血最迅猛的，导致其死亡率居高不下；尽早诊断、评估病情和及时治疗是外伤性肝破裂救治的主要原则。随着各种辅助检查的发展，肝破裂的临床诊断其实并不困难，难就难在一个“早”字以及准确评估伤情，以便选取适当的进一步治疗措施。

3.1诊断及评估伤情

开放性肝破裂一般可以根据伤口的部位、走向诊断起来较简单，闭合性肝破裂的诊断虽稍加复杂但是依靠外伤病史、典型临床体征、影像学（B超/CT）检查以及诊断性腹穿抽出不凝血，诊断起来也不是很困难。B超检查是肝损伤的首选辅助检查，急诊床边B超操作方便，快捷无创，可多次重复，且阳性率高，结合CT常可确诊。另外诊断性腹穿是一简单有效的方法，其对技术要求低，操作便捷，阳性率较高，参考价值大；本组32例患者常规行腹穿，28例均抽出不凝血。本组经验认为肝破裂诊治时间非常宝贵，应该选择方便、快速、有效的检查手段，病情危重时（如血流动力学部稳定）更应该以“生命第一”的治疗原则，及时手术探查，否则过多的辅助检查只会延误抢救时机，本组就有9例于剖腹探查确诊。

肝破裂的伤情评估，主要还是根据患者血流动力学状况，B超、CT的检查，诊断性腹穿的结果来判断，采用美国创伤外科协会（AAST）分级标准，初步尽快决定下一步的治疗方案。考虑到肝破裂出血之汹涌、病情变化之迅速，我们觉得宁可评估重不可判断轻，当机立断的手术治疗可能就是抢救病人的关键。

3.2治疗方案

3.2.1非手术治疗

现在多数学者认为Ⅲ级及以下的肝损伤可采取非手术治疗，国外部分专家甚至认为只要血流动力学稳定，Ⅳ、Ⅴ的患者也可以保守治疗[2,3]。但是保守治疗毕竟有一定的风险，所以必须综合考虑，严格删选，患者的一般生命体征、血流动力学、相关合并伤以及动态监护情况等是重要参考指标。根据本组经验和相关文献报道[4,5]，我们认为非手术治疗需满足以下条件：①一般情况可，生命体征平稳，无继续出血征象（血红蛋白无进行性下降），血流动力学稳定。②无腹膜炎无腹胀无其他脏器破裂征象。③B超/CT提示肝破裂不严重，AAST分级ⅠⅢ。④诊断性腹腔穿刺阴性。⑤具备ICU、动态B超/CT监测条件。此外，对于考虑病情有加重可能的，保守治疗期间需有一定经验的医护人员留守。保守治疗期间，发现血流动力学变化等病情恶化情况，应当机立断剖腹探查，以防意外。

3.2.2手术治疗

对于较重的肝破裂患者，手术治疗仍然是最佳方式，尤其适用于出血速度快、量大的患者；手术原则是：迅速止血，彻底清创，预防胆瘘，通畅引流，及时处理合并伤。手术方式应该根据每个病人的具体情况来决定，但是外伤性肝破裂往往病情复杂常常需要多种手术方式结合应用。肝破裂主要的手术方式有：①单纯缝合修补法。此法适用于肝裂口不深，边缘较齐，出血少，Ⅰ、Ⅱ的肝破裂。采用褥式及八字缝合法进行缝合，必要时可以在裂口填塞明胶海绵以不留空腔。②清创后填塞修补。此法适用于肝裂口较大较深，出血不止，Ⅲ、Ⅳ的肝破裂。这类裂口往往有血块、坏死的组织等，且需仔细检查创面有无血管或胆管损伤，以防血肿或胆瘘。然后小心清创后以明胶海绵、可吸收纱布或带蒂大网膜填塞后缝合修补。③不规则肝切除术。此法适用于Ⅳ、Ⅴ的严重肝破裂，肝实质出现断裂或损毁，星芒状损伤等。手术并不困难，止血效果非常可靠，原则上应尽可能多地保留正常肝组织。④纱布填塞止血法。此法适用于肝裂口过深、肝组织已有大块断裂缺损、出现难以控制的凝血障碍、下腔静脉或肝静脉受损以及其他外科止血均无效的情况。纱布填塞法最大的意义就在于争取时间，符合“损伤控制理论”[6]，可降低病死率。特别是基层医院条件能力有限，可以应用此法暂时止血转送上级医院进行下一步救治。

3.3合并伤的救治

外伤性肝破裂，病情比较复杂，往往合并全身其他多处损伤，腹腔内其他脏器或颅脑、胸肺和四肢脊柱都有可能同时受伤。本组就有一病例因重度颅脑损伤、脑疝存在而抢救无效死亡。因此抢救时万不可只关注于严重的肝破裂，主治医师应该会同相关科室，首要处理危机生命的伤情。合并伤的有效处理是抢救成功的重要保障。

【参考文献】

[1]胡占良与韩德恩,肝外伤治疗的最新观点.国际外科学杂志,2008.35(2):第83-85页.

[2]Karkiner,A.,etal.,Theefficacyofnon-operativemanagementinchildhoodblunthepatictrauma.UlusTravmaAcilCerrahiDerg,2005.11(2):p.128-33.

[3]Gourgiotis,S.,etal.,Operativeandnonoperativemanagementofblunthepatictraumainadults:asingle-centerreport.JHepatobiliaryPancreatSurg,2007.14(4):p.387-91.

[4]郑庆斌等.116例创伤性肝破裂治疗体会.肝胆外科杂志,2006.14(4):第284-285页.

[5]彭波，杜俊凯.创伤性肝破裂78例治疗体会.第四军医大学学报,2005.26(z1):第1-2页.

[6].Yukioka,T.,A.MuraokaandN.Kanai,[Abdominalcompartmentsyndromefollowingdamage-controlsurgery:pathophysiologyanddecompressionofintraabdominalpressure].NihonGekaGakkaiZasshi,2002.103(7):p.529-35.