外伤性硬膜下积液的诊治体会

外伤性硬膜下积液的诊治体会

李太明熊宗伟潘海燕骆斌周祥军

李太明熊宗伟潘海燕骆斌周祥军（湖北省当阳市长坂坡医院湖北当阳444100）

【中图分类号】R651.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）27-0199-02

外伤性硬膜下积液是常见的继发性颅脑损伤，因其等同于硬膜下血肿的占位性损害，逐渐受到临床上的重视，部分患者治疗效果不佳，是引起颅脑损伤后遗症的重要因素之一。本院自2007年7月至2010年7月收治该病病例68例。现分析如下。

1临床资料

1.1一般资料男性52例，女性16例。各年龄段均可出现，其中50岁以上46例。车祸伤54例，其他损伤14例。

1.2合并症合并蛛网膜下腔出血26例，合并硬膜外血肿18例，合并颅骨凹陷性骨折10例，合并脑挫裂伤12例，合并慢性硬膜下血肿13例，合并其他情况9例。

1.3硬膜下积液出现时间受伤24小时内头颅CT检查阳性率为零，大多数在受伤后7天内出现。

1.4发生部位单纯额部9例，单纯颞部20例，额颞顶部39例。

1.5治疗方式保守治疗49例，手术治疗19例。

1.6治疗效果一月内治愈率50%，三月内治愈率78%，半年内治愈率94%。

2诊断

2.1头部外伤史。

2.2头部CT检查提示硬膜下新月状低密度影。

3鉴别诊断

3.1与慢性硬膜下血肿鉴别

3.1.1发现时间硬膜下积液多在受伤24小时至1周出现，慢性硬膜下血肿多在伤后3周以上出现。

3.1.2头颅CT检查硬膜下积液发现时为新月状低密度影，与脑组织密度有明显差别，占位效应有CT值递增的特点。慢性硬膜下血肿发现时多为新月状等密度影。少数混杂有高密度或低密度影，发现时占位效应即很明显。

3.2与脑萎缩鉴别

3.2.1症状脑萎缩多无明显临床症状，有症状时多为智力下降或精神障碍，硬膜下积液有颅内高压症状。

3.2.2头颅CT检查脑萎缩脑沟脑回双侧对称，硬膜下积液双侧不对称且有占位效应。

4临床分析

4.1外伤性硬膜下积液发生机制大多数认为是外伤使脑组织在颅腔内强烈移动撕破蛛网膜，致使脑脊液经裂孔流至硬膜下腔聚集而成。笔者认为除此之外，硬膜下腔与蛛网膜下腔之间的压力差也是形成硬膜下积液的重要因素。本组病例硬膜下积液发生时间相对较晚，是因为严重的颅脑损伤致颅内压增高，硬膜下腔与蛛网膜下腔严重受压，脑脊液不能通过破口流入硬膜下腔。此时蛛网膜破口也因内外压力相等而相对关闭。随着降颅压的治疗，硬膜下腔因距脑组织相对较远其压力降低较快，从而形成了蛛网膜下腔与硬膜下腔的压力差。蛛网膜破口开放，脑脊液流出。因此，蛛网膜的撕裂是前提，蛛网膜下腔与硬膜下腔的压力差是基础，二者相辅才能形成硬膜下积液。

4.2基于上述理论，在保守治疗时应避免强力脱水，因强力脱水可导致蛛网膜下腔与硬膜下腔的压力差增大，结果上一方面可加重硬膜下积液，另一方面也影响硬膜下积液的吸收。保守治疗时还可应用生理盐水适当增加颅内压力，让脑组织回填压迫硬膜下腔。

4.3手术指征

4.3.1积液量超过30毫升，CT上有明显占位效应者。

4.3.2长期保守治疗无效，且CT有渐进性加重者。

4.4此病例多见于中老年，是因为中老年人多有脑萎缩，硬膜下间隙增大，其压力降低，所以容易引起积液。这是形成该病的脑解剖特点。部分慢性硬膜下血肿治疗后可出现积液，并长期存在，也是因为此解剖特点。

4.5合并其他严重损伤而手术的病人，因为清除血肿或者凹陷性骨折，降低了硬膜下腔的压力，术后容易出现硬膜下积液，所以在不需打开硬脑膜的情况下应把硬脑膜剪一小口，使积液溢出硬脑膜外吸收，可以起到很好的预防作用。

4.6临床上要重视硬膜下积液的治疗，长期治疗效果不佳时可以出现积液腐蚀蛛网膜血管或桥静脉出血而引起慢性硬膜下血肿，还可以长期存留成为颅脑损伤后遗症的重要因素。