胃癌影像学诊断新进展

胃癌影像学诊断新进展

王祥盛张成武

(青海大学附属医院肿瘤外科810000)

摘要：提高胃癌患者预后疗效关键在于早期发现与正确的分期，目前临床上诊断胃癌的影像学检查方法有很多，在胃癌更加注重个体化综合治疗的背景下，选择合适的检查手段来诊断胃癌及分期显得尤为重要。

关键词：胃癌、影像学诊断

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,在发病率以及死亡率两方面胃癌均居所有恶性肿瘤的前列。近年来，随着内镜、腹腔镜等微创手术的广泛开展,以及新辅助放化疗等更加个体化、综合化的治疗方案的应用,患者的治疗及预后更加依赖于准确的诊断与分期、疗效评价与预后评估。另外,由于影像技术的不断发展,用于胃癌诊断、分期及疗效评价的检查手段更加丰富,诊断准确率不断提高。除传统的上消化道钡餐造影外,还包含超声内镜(EUS)、多层螺旋CT(MDCT)、磁共振成像(MRI)、PET-CT等。本文通过介绍上述影像检查方法在胃癌诊断与治疗中的经验,对其在临床应用中的优劣进行客观的评价,并对其未来发展进行预测。

1上消化道钡餐造影

操作简单、价格低廉、患者依从性可是上消化道钡餐造影的特点,是胃癌诊断的传统影像检查方法。它通过对黏膜改变的观察、胃壁蠕动性的变化等来诊断胃癌,来把病变范围清晰地显示出来,长期以来是行手术根治胃癌必不可少的检查方法。但钡餐造影的局限性在于仅能观察黏膜面的改变,不能进一步的反映肿瘤的侵犯深度、周围肿大淋巴结及与邻近器官的情况;同时无法准确判断早期癌;另一方面，图像质量及诊断准确性很依赖技师的经验技术水平,因此限制了其对于胃癌在临床诊断与分期中的准确性。

2超声内镜

EUS检查是1980年由Dimagno和Green首次引入并应用于临床当中,经过持续改进，目前被认为是明确胃癌T分期的首选检查方法。它经内镜导入超声探头,结合了胃镜与超声的优点,不仅可以在直视下观察胃壁黏膜的病变,还可以弥补钡餐造影无法判断病变的侵犯深度与范围等缺点,为诊断与分期提供了依据。EUS把正常胃壁分为5层结构，根据破坏层次判断肿瘤的浸润深度,来判断肿瘤的T分期。根据文献报道，应用EUS对胃癌T分期的准确率有较大差别,可以由50%~95%不等。Cardoso等对22篇文献共2445例胃癌的T分期进行Meta分析得出,总的分期准确率为75%,T1、T2、T3及T4分期的准确率分别为77%、65%、85%与79%。影响EUST分期的因素主要有以下几点:（1）肿瘤引起的纤维化以及炎性改变也可以表现为低回声,导致分期过度,常见于溃疡型胃癌（2）不易探及过小病灶,或者不能完全探测过大病灶,不能找到肿瘤最大浸润深度等导致分期过浅（3）操作医师的经验水平与熟练程度也会直接影响到分期的准确性。另外，超声胃镜对于胃癌N分期的诊断价值不甚理想是由于超声探头探测范围的限制性。

3多层螺旋CT

随着多层螺旋CT扫描与图像处理的不断完善,使得它在胃癌的早期诊断、准确分期、疗效评估与术后随访中成为最主要的检查手段。MDCT对于胃癌的分期准确率可以达到70%~80%,在进展期胃癌分期中，其准确率可以达80%以上。MDCT与EUS相比在反应肿瘤与胃周脂肪组织、器官及周围主要血管的关系方面有优势。但当胃壁边缘由于纤维炎性反应所致出现小的不规则影时,可能会认为是因为肿瘤浸润造成，出现过度诊断，对于T2、T3分期出现困难。CT具有较高的软组织分辨率,可以清晰地显示胃周与腹腔淋巴结,是胃癌N分期的主要影像检查手段。但CT在判断淋巴结转移方面尚缺乏统一的标准。径线较小的淋巴结常常有微转移,淋巴结的肿大也可因炎症或纤维性反应引起。影像资料中显示的肿大淋巴结不易与术后病理标本的淋巴结一一对照,因此对于不同性质的淋巴结难以做到回顾分析。胃癌远处转移的检查，CT一直是重要手段,对胃癌肝转移的诊断已得到认可,但对于腹膜转移的诊断欠佳。

4磁共振成像

MRI在软组织分辨率方面有明显优势,常用于神经和骨骼系统中。MRI通过不同成像方式进行信号比较来显示病灶基本特性。MRI与CT相比不用担心辐射伤害,可重复进行屏气动态增强扫描,对对比剂的剂量要求不高。但曾经因为蠕动伪影使其在胃肠道疾病的检查中受到较多制约。近年来随着MRI技术的发展,图像清晰度的提高、成像速度的增快,使其在胃癌术前分期中提供的图像质量与CT相当。近期的1项比较研究发现MRI与MSCT对胃癌术前T分期的准确率[1]基本一致（分别为74.4%、76.7%）。Kim与Sohn[2]研究均显示MRI对胃癌N分期的判断准确率稍低于螺旋CT,但差异无显著性。近年，超顺磁性氧化铁等作为MRI特异度造影剂的应用,对胃癌N分期的评估取得了巨大进展。Tatsumi等研究测定了MRI特异度造影剂对胃癌淋巴结转移的敏感度（100%）、特异度（92.6%）、阳性预测值（85.5%）、阴性预测值（100%）和准确率（94.8%），为胃癌的准确分期提供了更准确的依据。MRI对于胃癌M分期的检查,只有当肝内病灶无法通过CT明确时,或者对CT增强剂过敏时,才建议磁共振成像进一步明确诊断。

4PET-CT

在明确肺、肝脏、腹腔淋巴结、骨等器官有无转移中PET-CT有明显优势。有文献报道,多种因素如：肿瘤的大小、浸润深度、淋巴结转移及病理类型等制约着PET-CT对胃癌的检出率和分期准确率，PET-CT诊断胃癌的敏感度为58%~94%和特异度为78%~100%[3],其中对早期胃癌的检出率为47.0%~50.3%,对进展期胃癌的检出率为92%~98%,两组检出率存在明显差异。此外PET-CT除了对N1期淋巴结转移的敏感度低于MSCT外（分别为34%和58%）[5],在N2、N3期淋巴结转移中的敏感度与MSCT相似。尽管PET-CT其对进展期胃癌的检出率及淋巴结分期与CT基本一致,但相比与MSCT，其临床应用不广泛且费用远高于MSCT,再加上较多的辐射量，因此，MSCT仍然是诊断胃癌首选的检查方法。

总之,影像技术的不断发展,为胃癌的早期发现、诊断、治疗提供了有利条件。对于胃癌T分期，EUS与MDCT仍然是主要检查方法,尤其对于可行内镜下切除的早期胃癌,EUS是首选的检测手段。对CT增强剂过敏的胃癌患者或者对MRI检测依从性好的患者可推荐MRI。胃癌N与M分期的诊断,MDCT仍然是首选的影像检查方法。PET-CT可用于对于早期化疗疗效的评估,以及鉴别肿瘤治疗后复发或者纤维化,对于肿瘤标记物持续升高但CT与MRI无法检测出明显异常的患者,可推荐PET-CT来发现肿瘤隐匿转移灶,从而明确肿瘤分期并调整治疗方案。另外，在选择合适的检查方法时，还应从辐射量、个体差异、耐受性及性价比等方面来综合考虑[4-5]。

参考文献：

[1]Yamin,Wan,Zhizhen,Li,Nina,Ji,Jianbo,Gao.Comparisonofgastricvascularanatomybymonochromaticandpolychromaticdual-energyspectralcomputedtomographyimaging.[J].TheJournalofinternationalmedicalresearch,2014,42(1):26-34

[2]KM,Sohn,JM,Lee,SY,Lee,BY,Ahn,SM,Park,KM,Kim.ComparingMRimagingandCTinthestagingofgastriccarcinoma.[J].AJR.Americanjournalofroentgenology,2000,174(6):1551-7

[3]Dassen,AE,Lips,DJ,Hoekstra,CJ,Pruijt,JF,Bosscha,K.FDG-PEThasnodefiniteroleinpreoperativeimagingingastriccancer.[J].EuropeanJournalofSurgicalOncology,2009,35(5):449-455

[4]黄源,林进令,陈大勇,刘志明,陈俊强.18F-FDGPET/CT与多层螺旋CT在进展期胃癌术前TNM分期的对比研究[J].国际外科学杂志,2010,37(03):161-165

[5]李长政.胃癌的早期诊断[J].中国医刊,2013,48(03):10-11

[6]张澍田,李鹏,刘春涛.努力提高消化系早癌的诊治水平[J].中国医刊,2013,48(04):1-2