16例主动脉夹层合并高血压临床分析

16例主动脉夹层合并高血压临床分析

蔡卫兵

蔡卫兵（江苏省启东市人民医院急诊科226200）

【摘要】目的探讨主动脉夹层(AD)合并高血压的临床特点、早期诊断及治疗对策。方法对16例确诊为AD合并高血压患者进行回顾性分析。结果主动脉夹层合并高血压患者临床表现多样，以急性胸痛为常见首发表现，少部分以并发症为首发表现，误诊率高达25.0%。超声心动图、增强CT和(或)MRI联合应用有助于快速诊断。结论AD临床表现呈多样性，易误诊、漏诊，及时诊断并合理地内科治疗是改善预后的关键，必要时行外科手术或支架置入术更加有利于降低患者病死率。

【关键词】主动脉夹层高血压诊断治疗

【中图分类号】R543【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）17-0049-02

主动脉夹层(aorticdissection，AD)是指血液渗入主动脉中层形成的夹层血肿，并沿主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症，也是猝死的病因之一。高血压是导致AD的重要因素。现将我院收治的16例AD合并高血压患者的临床表现及诊治情况进行回顾性分析，以提高对AD的认识，减少误诊，改善预后。

1资料与方法

1.1一般资料

自2007年3月至2012年12月我院收治AD合并高血压患者16例，男性10例，女性6例，年龄42～72(55.5±12.2)岁。均为3期高血压患者。按DeBakey分型：Ⅰ型5例，Ⅲ型11例。

1.2方法

对16例患者的病史、临床表现、检查结果、误诊情况、治疗与转归等进行回顾性分析。

2结果

2.1高血压病史

均为3期高血压且长期控制不佳。高血压史10年及以上者14例，占87.5%，10年以下者2例，仅占12.5%。

2.2临床表现

以疼痛为主要表现15例(93.75%)，其中9例(56.25%)为突发撕裂或刀割样疼痛;疼痛位于胸背部12例(75.0%)，腰部1例，腹部1例，1例表现为面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷等休克表现，但血压正常。四肢血压不对称者4例(25.0%)，主动脉瓣舒张期杂音者4例(25.0%)，胸背部血管杂音者2例(12.5%)，腹部血管杂音者1例(6.25%)。

2.3辅助检查

4例出现一过性血尿素氮、肌酐升高，2例心肌酶(CK-MB)升高，但肌钙蛋白均正常，心电图异常11例，其中左室高电压7例，ST-T变化5例，但无特异性，窦性心动过速5例。胸片检查发现主动脉增宽10例(62.5%)，胸腔积液3例(18.75.2%);超声心动图检查发现主动脉增宽11例，显示夹层直接证据(主动脉呈双腔征)7例(43.75%)，主要为DeBakeyⅠ型，少至中等量心包积液2例(12.5%)。所有患者行增强CT检查确诊，确诊率100%，3例行MRI检查，确诊率100%。

2.4误诊情况

就诊初期误诊4例(25.0%)，其中误诊为急性心肌梗死2例，急性胃肠炎1例，急性胸膜炎1例。

2.5治疗与转归

治疗：入抢救室监护，严密监测血压、心率和尿量；绝对卧床休息，避免用力；强力镇痛：吗啡静脉注射；严禁使用抗凝剂。硝酸甘油经静脉微量泵泵入，视血压调速，将血压降至患者能耐受的较低水平，一般将收缩压控制在100～120mmHg。在无禁忌证情况下，应用大剂量β受体阻滞剂，将心率降至55～70次/min，联合应用降压药，包括CCB、ACEI、利尿剂等。1例DeBakeyⅢ型转上级医院成功行支架置入术。转归：好转14例(87.5%)，死亡2例(12.5%)。

3讨论

主动脉夹层分离是指由于主动脉内膜撕裂，血液进入动脉壁内造成内膜与中膜分离，并沿着动脉长轴方向扩展形成真假两个通道[1]。长期和重度高血压可增加血流对主动脉壁的冲击，暴露主动脉壁的薄弱，加速主动脉中层的退变进程。本研究中高血压患者均为3期高血压，且AD多数为DeBakeyⅢ型，其次为Ⅰ型(31.25%)，与肖幸等[2]报道基本一致，提示高血压是导致AD的重要易患因素。

由于夹层累及的部位不同，其临床表现极为复杂。本组患者几乎均有疼痛(93.75%)，胸背痛为最常见(75.0%)，由于累及的范围不同，疼痛涉及的部位亦不一，故AD患者临床表现呈多样性和复杂性，早期诊断比较困难，误诊率高。在本报告中初期误诊率达25.0%，最易误诊为急性心肌梗死，在本报告中，2例将AD误诊为急性心肌梗死的病例，主要由于缺乏对AD的认识和重视，未及时进行心肌酶谱、肌钙蛋白以及心电图动态监测，但都为初期误诊，经上述检查排除心肌梗死以及及时行心脏彩超、增强CT或(和)MRI检查后得到确诊，未出现严重后果。降低AD误诊的关键在于提高对本病的认识和重视，掌握其病理基础和病理生理特点，培养良好的临床思维，不仅要熟悉疾病典型的临床表现，还要了解不典型和少见的表现，并结合细致查体及相关检查结果进行综合分析。若出现以下情况要高度疑诊AD，需及时选择心脏彩超、增强螺旋CT和(或)MRI检查，尽早确诊：①突发胸背痛、腹痛、腰痛，且呈撕裂样或刀割样，但体征较少，特别是伴有高血压者；②短期出现主动脉瓣关闭不全；③拟诊急性心肌梗死但心电图、心肌酶谱无动态改变，肌钙蛋白正常；④疼痛发作时血压急剧升高;⑤无脉、双侧脉搏不对称或血压差异明显；⑥不明原因的胸腔积液或心包积液;⑦血压与休克表现不平衡等。

增强CT的确诊率为100%，能在极短的时间内(一次屏气)完成主动脉全程扫描[3]，适合于急性期夹层的快速诊断，我们所行的3例MRI检查,均在病情平稳1周后进行，急性期夹层大多应用心脏彩超和增强CT；超声心动图检查在发现主动脉增宽、心包积液、主动脉瓣关闭不全的同时，显示夹层直接证据(主动脉呈双腔征)的主要为DeBakeyⅠ型，对Ⅲ型AD诊断往往较为困难，常依靠增强CT、MRI来确诊。

AD药物治疗的关键是控制血压、降低心率和左室射血dp/dt，其主要目的是防止夹层扩展所造成的严重后果。将血压降至维持心、脑、肾灌注的最低需要水平，严禁使用抗凝剂。ACEI是治疗AD的良好的抗高血压药物，对夹层引起一定程度肾缺血的病例特别有益[4]。介入治疗夹层是新近发展起来的治疗方法，本组中仅1例DeBakeyⅢ型转上级医院成功行支架置入术。一般认为支架置入术的适应证是：DeBakeyⅢ型夹层且内膜撕裂口位于左锁骨下动脉开口1.5cm以上，但随着手术经验的积累，适应证已有所放宽，有文献报道，内膜撕裂口位于升主动脉中部且夹层未延伸至主动脉弓，未影响头臂动脉供血的DeBakeyⅠ型夹层也可采用支架治疗，但对于合并主动脉瓣关闭不全或有急性左心衰表现，内科治疗无效时应紧急手术。

参考文献

[1]张国辉，戎卫海.主动脉夹层//陈灏珠.实用心脏病学.4版.上海：上海科学技术出版社，2007：1173-1182.

[2]肖幸,马业新,刘晓晴,等.主动脉夹层110例临床分析.内科急危重症杂志,2008,14：194-195.

[3]董平栓，王绍欣，杨明旭，等.主冠脉夹层的介入治疗.实用心脑肺血管病杂志，2005，13：50.

[4]顾永明,杭靖宇译.主动脉夹层//陈灏珠主译.心脏病学-心血管内科学教科书.7版.北京：人民卫生出版社，2007：1325-1337.