急性梗阻性化脓性胆管炎

急性梗阻性化脓性胆管炎

侯树艳

急性梗阻性化脓性胆管炎

侯树艳（黑龙江省青冈县红十字医院黑龙江青冈151600）

【中图分类号】R575.6+1【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2008)21-0039-02

【摘要】目的：探讨急性梗阻性化脓性胆管炎的临床分析。方法：手术治疗：解除梗阻，通畅引流，情况允许时除去病因；非手术治疗：经皮肝穿刺插管引流术和经十二指肠镜检查胆道引流术。

【关键词】化脓性胆管炎

1.病因

致病菌如何侵入胆管尚不十分清楚，目前有几种解释。

1.1胆汁淤积正常情况下，少量的细菌可从肠道通过门脉系统人肝，然后被肝内的内皮网状系统吞噬，但有时机体的防御系统未能阻止细菌进人胆汁，如果胆汁的通道保持正常，就可以将细菌排出。但当胆道有阻塞等病变时，胆汁局部淤滞，使得细菌在局部繁殖，最终导致胆管炎发作。

1.2细菌可通过Oddi括约肌逆行进人胆道，尤其是接受过Oddi括约肌切开或胆肠吻合术后的病人，括约肌的正常保护功能被破坏后，容易发生逆行性感染。当然细菌还可以通过导管、导丝等介人性操作进人胆管。

1.3胆管压力实验以及临床观察都提示胆管压力与细菌人血存在着相关性，早期的观察表明经T形管行胆管造影时，当压力达到20cmH2O时，血培养中可以发现细菌生长。

由于毛细胆管与肝窦可以直接的交通，这也使细菌从胆管人血成为可能。

小于病毒的微生物可以在低于肝分泌压的情况下进人血循环、核素标记的细菌可以在压力略高于肝分泌压时入血。

1.4胆管梗阻胆管炎经常发生于胆管部分梗阻的病人，在动物实验以及临床病人中都发现胆管的部分梗阻可引起胆管内压的升高，移动的结石可引起胆管内压的一段时间的升高，当胆管括约肌功能失调时，即便是运动，咳嗽等能导致腹内压短时升高的因素也会引起胆管内压的升高，因此亦可发生细菌入血。

2.临床表现

Charcot描述的胆管炎的特征性表现包括间歇性寒战、发热，黄疸，腹痛(Charcot三联征)，他认为在淤积的胆汁中有脓液存在。

Reynolds和Dargan认为在胆管完全梗阻的情况下，胆汁中将出现脓性液体，临床表现除Charcot三联征外，还将出现休克，中枢抑制，即Reynolds五联征。

现代的观点认为，即使胆管部分梗阻时，胆汁中亦可出现脓液，而一些胆管炎病人会出现休克，昏迷，但胆汁中并不存在脓液。

Reynolds五联征的意义在于，这提示着病人处于危重状态，必须紧急处理，而Charcot三联征虽然提示急性胆管炎的存在，但程度较轻，尚无需紧急处理。

随胆管炎症的轻重程度不同，胆管炎临床表现呈谱状发布，轻者为无症状的菌血症，轻度的腹痛、短暂的发热，重者

危及生命(此时胆管完全梗阻，其中充满着脓液)。

由于轻重不同对制定治疗方案具有重要的意义。

由于胆管炎总是继发于某种胆管疾患的基础之上的;因此应根据不同的情况采取相应的治疗方法。

胆管炎的诊断一经确立，就应进一步的检查以发现原发胆道疾患。

完整准确的病史采集对于建立正确的诊断极为重要，应询何病人有无胆道系统疾病史和手术史。

分析继发性或原发性胆总管结石；原有胆道手术损伤，胆肠吻合术等等都可能成为胆管炎的发病因素。

复发性的胰腺炎往往提示胆总管下段的狭窄，还应询间病人有无厌食，疼痛和体重减轻，以除外恶性肿瘤所致的胆道狭窄。

应注意到临床只有50％～70％的病人出现Charcot三联征。最常见的症状为发热，为90％，寒战却并不常见。

80％的病人出现腹痛，多为右上腹痛，程度轻，严重的腹痛少见。80％的病人出现黄疸。恶心、呕吐也较为常见。

除了体温升高，黄疸外，阳性体征局限于腹部。

60%～80％的病人存在腹部轻度到中度压痛，一般位于右上腹和上腹部。腹膜刺激征并不常见。

肠鸣音一般正常。有时可以在右上腹触及肿块，可能是肿大的胆囊，肿瘤或脓肿。

胆道狭窄和胆汁性肝硬化的病人，可以触及肿大的肝脏，此时还会发现其他一些阳性体征。

3.诊断分析

3.1临床表现胆绞痛、黄疸、寒战和高热是AOSC的典型表现，可突然发作，称夏科三联症。

病情发展引起中枢神经系统抑制和感染性休克，称Raynolds五联症。并伴有恶心、呕吐、脉搏细弱、烦躁不安。在我国AOSC主要基础病因是胆总管结石。

3.2实验室检查

3.2.1血液检查

白细胞升高，>15×109/L者占60％，最高可达50×109/L。胆红素增高。血培养少数有细菌生长，称为胆源性败血症。应测血钾钠氯和血气分析。

3.2.2小便检查

留置导尿管，测定尿量、尿比重和常规检查，中老年病人尤注意有无糖尿。

3.3B超检查

检查有无胆总管扩张，胆管内有无结石。

3.4CT检查对无休克患者，可帮助确定病因。

4.治疗

4.1手术准备维持水电解质平衡，作好术前准备和术后治疗。有休克者，积极抗休克，扩容同时给予血管活性药物如多巴胺等提升血压。

4.2抗感染氨苄西林8g/d和庆大霉素24万U/d，和甲硝唑41.5g/d，静滴。近年多用头孢菌素，疗效更好。有肾功能障碍病人慎用庆大霉素。

4.3手术治疗

4.3.1手术时机：

4.3.1.1诊断明确，入院后经4～6h准备，血压稳定后手术；

4.3.1.2如有感染性休克，应抗感染，用升压药物及补足血容量后，血压仍不稳定者，应早手术。

4.3.2手术原则：

解除梗阻，通畅引流，情况允许时除去病因。

4.3.3手术方式：

根据梗阻原因、部位、手术距发病时间、年龄、以往手术史、患者全身和局部情况决定：

4.3.3.1胆总管切开取石、减压、引流术：

如情况尚好，首次手术，患者能耐受手术时间较长时，可取尽胆总管和肝内胆管结石，放置T形管引流减压；

4.3.3.2胆总管或肝管切开减压引流术：

患者情况差、休克，不能耐受取石手术，可在结石上方肝管和胆总和切开引流，待情况稳定后再次手术取石；

4.3.3.3胆－肠吻合术：

复发性胆管结石，患者情况较好，可行胆总管切开取石后胆总管空肠Roux-en-Y形吻合术；

4.3.3.4胆囊切除术或胆囊造瘘术：

胆囊有急性炎症和胆囊内有结石、病情允许者，可做胆囊切除术。情况较差，切开胆囊后取出结石后做胆囊造瘘术，此为附加手术；

4.3.3.5肝叶切除术：

患者情况好，肝左外叶结石合并萎缩，可做肝左外叶切除和胆总管切开引流。此手术是根治性手术，术后不易复发结石，但在AOSC时应严格掌握。

5.非手术治疗

5.1经皮肝穿刺插管引流术(PTCD)：

病情复杂严重，暂不能耐受手术，PTCD可哲时缓解症状，待炎症、黄疸减退，全身情况好转后做除去结石病因的彻底手术。

5.2经十二指肠镜检查胆道引流术：

经十二指肠镜插人一大口径硬质导管，完成减压引流，可改善症状，消除黄疸和感染待全身情况好转后，手术去除病因。