闭合复位弹性髓内钉内固定结合三角巾悬吊治疗肱骨干骨折

闭合复位弹性髓内钉内固定结合三角巾悬吊治疗肱骨干骨折

席勇王树金吴树华

席勇王树金吴树华（江苏省丹阳市人民医院212300）

【摘要】目的观察闭合复位弹性髓内钉内固定结合三角巾悬吊治疗肱骨干骨折的临床效果。方法肱骨干骨折34例，均采用闭合复位弹性髓内钉内固定结合三角巾悬吊治疗。结果本组病例术后平均获6.3（5～8个月）个月随访，骨折均二期愈合，肩肘关节功能恢复良好，无伤口感染、内固定断裂、退钉等并发症。结论闭合复位弹性髓内钉内固定结合三角巾悬吊治疗肱骨干骨折具有创伤小、出血少、肩肘关节功能影响小等优点，是治疗肱骨干骨折的有效方法之一。

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）16-0078-02

肱骨干骨折为肱骨外科颈以下1-2cm至肱骨髁上2cm段内的骨折，在全身骨折中比较常见，约占全身骨折总数的1.31%，主要为直接暴力及间接暴力所致。肱骨干骨折手术治疗方法较多，我院自2010年1月～2012年12月，采用闭合复位弹性髓内钉内固定结合三角巾悬吊治疗肱骨干骨折34例，经随诊观察取得满意疗效，报告如下。

1临床资料

一般资料本组34例均为住院患者，男19例，女15例。年龄15岁～68岁，平均39.6岁。车祸撞击伤10例，跌伤21例，坠落伤3例。均为闭合性损伤，其中上段骨折4例，中段骨折23例，中下段骨折7例。横行骨折26例，斜形骨折8例。

2治疗方法

2.1手术方法：患者入院后患肢抬高，予夹板固定、甘露醇脱水消肿、止痛等治疗，一般3～7天内手术。术前0.5～2h予一代头孢菌素类抗菌药物，如头孢唑啉2.0静脉输液预防性抗感染。予臂丛神经阻滞麻醉后俯卧于手术床，用2%碘酊常规消毒患肢手术区皮肤，75%酒精脱碘，铺手术巾单，患者上臂轻度外展，前臂自然下垂，于肘后鹰嘴窝上约2cm，肱骨内侧髁上嵴外缘、外侧髁上嵴内缘各作一纵形切口，均长约2cm，切开皮肤、皮下及深筋膜，钝性分离肱三头肌，暴露部分肱骨远端，于肱骨鹰嘴窝上约2cm，肱骨内侧髁上嵴外缘、外侧髁上嵴内缘分别用开口器与肱骨干纵轴成20～30°角开口，将两枚直径2.5～3.0mm与上臂等长的弹性髓内钉分别从开口处打入肱骨远折端髓腔，维持患侧上臂轻度外展位，助手一手握肘，予屈肘90°、牵引、外旋肱骨远折端，另一手采用推挤提按手法使骨折复位，C臂机透视见骨折端对线对位良好，将两枚弹性髓内钉分别从骨折远端髓腔经骨折线轻轻敲入骨折近端髓腔，并再次透视确认两根弹性髓内钉在骨折近端髓腔内，继续将弹性髓内钉敲入肱骨近端，为增加骨折稳定性，可再于两弹性钉之间，偏上方再开口植入一根直径2.5～3.0mm弹性钉或克氏针，透视见骨折对位对线良好，弹性髓内钉尾端折弯剪断后埋于骨表面，缝合切口后无菌敷料包扎伤口。术后予患肢三角巾悬吊固定。麻醉消退后观察患肢腕关节、手指活动及手部感觉情况，确认有无桡神经损伤。伤口隔日换药，防止伤口感染。

2.2功能锻炼：术后第二日即行患肢手、腕部各关节功能锻炼，4～6周后可去除三角巾悬吊，行患肢肩关节屈伸、外展及肘关节屈伸活动功能锻炼。5～8月后X线片证实骨折骨性愈合后可在局部麻醉下取出内固定。

3治疗效果

3.1本组34例患者，术后皮肤伤口均I/甲愈合。随访5～8月，平均6.3月，骨折均维持良好复位，均二期愈合，愈合时间为4～7月，平时愈合时间5.2月。本组有两例患者术前存在桡神经损伤症状，术后予口服神经营养药治疗3月后症状明显缓解，无医源性桡神经损伤发生。两例患者术后约两月出现退钉，弹性钉尾端于患肢肘后突出，但肘后皮肤无破溃感染，术后约三月摄片见骨折端骨痂形成后即在局麻下取出弹性髓内钉，继续随访两月余，骨折逐渐愈合。本组无断钉、无伤口感染等并发症发生。肩肘关节功能恢复方面根据美国MichaelReese医疗中心评分标准，优（80～100分）28例，良（70～80分）4例，可（60～70分）2例，优良率达94.1%。

3.2典型病例患者肖某，青年女性，因骑电瓶车时不慎跌倒，致左上臂疼痛、肿胀、活动受限两小时于外院就诊，摄片提示：左肱骨干骨折（图1），为进一步诊治转来我院，入院后予完善常规检查，患肢夹板临时固定，抬高患者，予20%甘露醇脱水消肿治疗，入院四天后行在臂丛麻醉下行闭合复位弹性髓内钉内固定结合三角巾悬吊治疗，术后摄片复查提示骨折对位对线满意（图2），术后一月摄片复查提示骨痂形成，予去除三角巾悬吊，逐渐行肩肘关节功能锻炼，五月后摄片复查提示骨折完全愈合（图3），肩肘关节功能恢复良好，并于门诊在局部麻醉下行内固定取出术（图4）。

4讨论

4.1肱骨干骨折治疗方法较多，传统非手术治疗主要有手法复位夹板外固定、肩外展架固定、悬垂石膏固定、骨牵引等。夹板外固定具有质轻、调整方便、价格低廉、肩肘关节便于尽早功能锻炼等优点，但该方法对护理要求较高，患侧上臂肿胀消退后夹板易松动，骨折端易移位，需及时调整夹板松紧度，另外骨折端得不到纵向加压，且重力作用易导致骨折端分离移位，继而导致骨折延迟愈合、畸形愈合或不愈合等。悬垂石膏固定，较笨重，早期患肢肿胀，石膏固定易压迫皮肤软组织影响局部血液循环，局部肿胀消退后石膏易松动导致骨折端移位，且石膏固定需超关节固定，骨折邻近关节早期不能行有效的功能锻炼，从而影响邻近关节的功能恢复。

随着外科技术的发展，手术治疗肱骨干骨折越来越被大家所认可，经典的手术方法主要有切开复位钢板内固定术，闭合复位交锁髓内钉内固定术等。其中切开复位钢板内固定术被大家认为是手术治疗肱骨干骨折的金标准，该手术可以维持骨折端的良好复位，提供坚强的内固定，肩肘关节可以早期功能锻炼等，从而为骨折愈合及肩肘关节功能恢复提供良好的条件。但切开复位钢板内固定手术创伤大、出血多，骨折端骨膜需广泛剥离，从而导致骨折端血运破坏，影响骨折愈合，而且钢板与骨干之间存在应力遮挡，可能造成钢板下骨质疏松及内固定取出术后再骨折，该手术所需内固定材料昂贵，骨折愈合后一般需再次手术取出内固定，因此不仅增加了患者的经济负担，也增加了患者的痛苦。交锁髓内钉固定通常需顺行插钉，容易破坏肩袖导致肩部疼痛、功能障碍等，同样也面临着价格昂贵以及需二次手术取内固定的缺点。

4.2闭合复位弹性髓内钉内固定结合三角巾悬吊治疗肱骨干骨折是一种有效的治疗方法。手术本身不切开复位，创伤小，出血少，对骨折端软组织，特别是骨膜及肱骨滋养血管破坏少，从而保证了骨折愈合过程中骨折端获得充分的血供，利于骨折端顺利愈合。选用弹性髓内钉的直径为2.5～3.0mm之间，长度较肱骨干略短，置入肱骨干髓腔后弹性钉在肱骨近端及远端均获得了较为可靠的固定，从而有效地控制了骨折端的旋转及成角移位，并且直径适中的弹性髓内钉的弹性撑开作用可以有效的避免骨折断端的侧方移位，维持肱骨断端的对位对线。

弹性髓内钉内固定对于肱骨干骨折有抗旋转及抗成角作用，其作用随着弹性钉的直径增加而增强，但如果单纯依靠增加弹性钉的直径来增加稳定性，不但增加了手术难度，同时也使损伤进一步加大。另外弹性钉在骨折近端及远端均无锁定作用，对阻抗骨折断端分离移位作用较弱。结合三角巾悬吊患肢，由于抵抗了前臂及上臂骨折远端的重力作用，从而可以有效的阻止断端的分离移位，同时抗旋转作用进一步增强。但对于肱骨中上段、中下段及螺旋形骨折，经过随访观察，其抗旋转及侧方移位方面则相对减弱，选用该方法时需慎重。

功能方面，由于手术操作对肩关节及肘关节结构损伤较小，一般术后早期即可行手指、手腕功能锻炼，三角巾一般悬吊4-6周后，即可行肘关节、肩关节的适当功能锻炼，并逐渐增大锻炼活动度，因此，骨折愈合后，肩肘关节功能均能达到满意的恢复。另外，该手术方法具有创伤小、痛苦少、感染率低、切口瘢痕小、内固定取出简单、费用相对低廉等优点，所以，闭合复位弹性髓内钉内固定结合三角巾悬吊治疗肱骨干骨折是一种有效并且较为理想的手术治疗方法。