孙岩(黑龙江省农垦总局总医院150088)
【中图分类号】R692.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)9-0133-01
【摘要】慢性肾盂肾炎的病因或诱因多不明确,可因急性肾盂肾炎未完全治愈而进入慢性阶段,但在临床上并无明显的急性阶段而直接成为慢性肾盂肾炎的并不少见。1972年,Parsons等报道,在欧洲透析和肾移植中心,因慢性肾盂肾炎造成的晚期肾功能衰竭者占21.2%。
【关键词】慢性肾盂肾炎治疗
1病理
最常见的病理改变是肾皮质与乳头部瘢痕形成,肾盂扩大、变钝、变形。肾脏缩小,但两侧肾脏病变常不一致,因瘢痕大小不一。瘢痕间组织外观光滑,如高血压时间过长,也可呈细颗粒状。髓质变形,受累乳头呈扁平状,有尿路梗阻者,肾盂肾盏明扩大。严重者肾实质广泛萎缩,光镜检查可见不同程度的肾小管损害,间质炎症和瘢痕形成。肾小管有可萎缩、坏死及代偿性扩张。间质可见淋巴细胞和单核细胞浸润。肾的各部可见从炎症到纤维化过程的各个阶段。
2临床表现
其临床表现根据肾损害不同而有很大差异,大致可分以下几类:
(1)无明显泌尿系症状,但有慢性感染的现象,如经常出现无明显原因的低热、乏力、易疲倦、腰酸、血沉快等。这种腰酸并不是肾脏局部病变所引起的,而是全身萎弱的表现。
(2)慢性膀胱刺激症状,患者经常有尿频、尿痛、尿急、尿混浊等症状,也多伴有全身衰弱、低热等现象。
(3)反复出现急性肾盂肾炎的病象。
(4)以慢性肾炎的症状为主要表现,例如,高血压、水肿、蛋白尿,但尿液检查除可见到红细胞外,还有脓细胞,尿培养及尿中菌落计数支持尿路感染。
(5)高血压,有人报道约90%的慢性肾盂肾炎患者有不同程度的高血压,双肾受累和血清中肌酐升高者更易出现。
(6)慢性肾盂肾炎的晚期可出现慢性肾功能衰竭和尿毒症的表现。
3诊断
部分病人(约50%以上)有急性肾炎的病史,以后出现腰酸、腰痛、乏力、低热等,有的反复出现膀胱刺激症状,有的表现为无症状菌尿。根据这些病史,结合以下化验检查可明确诊断。
(1)尿常规检查;低比重尿;尿中有白细胞,每高倍视野在10个以上;尿中可有少量蛋白;尿沉渣涂片革兰染色可见细菌。
(2)尿闪光细胞检查:闪光细胞是幼稚白细胞,用活性染料染色时呈现淡蓝色,胞浆中有活动的闪光颗粒,它的出现表示有感染存在。这种现象也与尿的渗透压有关,任何白细胞增多伴低渗尿时均可出现此种现象,因此,应结合临床考虑。
(3)肾功能检查:肾浓缩功能减退,可出现低渗尿,禁水后自由体清除率可为正值。合并有慢性肾功能不全者可有血尿素氮增高。
(4)亚硝酸盐还原试验:利用细菌能将尿中硝酸盐还原为亚硝酸盐的作用,可检验尿中有无细菌存在,大肠杆菌、副大肠杆菌和肺炎双球菌阳性率最高,但阴性试验不能排除感染。
(5)尿培养和尿菌落计数:为了减少尿培养的污染率,应注意尿液的收集方法。较常采用的是收集晨起第一次中段尿。导尿易将尿道末段的细菌带入膀胱,做耻骨上穿刺取膀胱尿结果更可靠。肾盂尿细菌培养和膀胱尿培养有助于定位诊断。菌落计数>104/ml为阳性,<104/ml大多为污染,若两次都在104~105/ml之间,且为同种细菌者也可判断为尿路感染。做尿培养时还应考虑以下事项:①革兰阴性杆菌繁殖分裂快,以105/ml菌落为诊断指标,但革兰阳性球菌分裂慢并有凝集倾向,故菌落计数在104/ml时即有意义。②如经抗菌药物治疗,则菌落计数往往在105/ml以下。③尿浓缩能力低下时,尿液稀释,可致菌落计数降低。
(6)尿中抗体包裹细菌试验和单剂量抗生素定位试验:尿中抗体包裹细菌试验阳性表明感染在上尿路,上尿路的上皮细胞与细菌接触后产生一种抗体,这种抗体经免疫荧火技术可从尿中检出。抗体包裹细菌试验阴性,表明感染在下尿路。
单剂量抗生素定位试验方法是:患者一次口服阿莫西林3g,用药后如果菌尿消失,则认为感染是在下尿路,否则感染是在上尿路,因为任何单剂量抗生素均不能消除上尿路感染,这一方法既有诊断意义,也有治疗价值,可以在门诊使用。
(7)尿酶测定:尿中乳酸脱氢酶、溶菌酶、过氧化酶、碱性磷酸酶、谷丙转氨酶等均可增高,但特异性不大。
(8)X线检查:尿路平片、静脉肾盂造影、逆行尿路造影等有助于诊断。
(9)肾活检:若与肾小球疾病鉴别上有困难,可考虑经肾活检诊断。
4治疗
(1)抗菌药物治疗:抗菌药物治疗时,症状可以减轻,尿中白细胞减少或消失,细菌也可消失,但停药后易复发是慢性肾盂肾炎治疗时的最大困难。因此,抗菌药物如何应用仍无肯定的标准,也是学者们一直在探讨的问题。一般都主张小剂量,持续长时间,如1~2个月,有许多作者曾试用不同方法,如持续治疗1~2年,或每1个月治疗1周,或几种抗菌药物轮流应用等,但无肯定结论。
(2)手术治疗:对膀胱输尿管反流的患者,可通过手术重建膀胱壁层内的一段输尿管,制止急性肾盂肾炎的反复发作。对单侧慢性肾盂肾炎而引起的高血压病例,如患侧肾功能丧失,高血压药物治疗效果又不好,可考虑做患侧肾切除。如患有严重肾功能衰竭,可做长期血液透析或肾移植术。
参考文献
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