1500份终末病案质量缺陷分析

1500份终末病案质量缺陷分析

朱粉平蔡明通讯作者

泰州人民医院病案室225300

摘要目的：通过对1500份病案终末质量的分析、探讨，提高病案书写质量，减少缺陷病历。方法：随机抽取出院病案2016年1月—6月1500份，根据江苏省《病历书写规范》中有关出院病案质量要求的有关规定，审核病案质量，进行质量缺陷的分析。结果：通过对随机抽取的1500份病案中的缺陷病案的分析，共统计出512份缺陷病案，占34.1%。结论：通过对缺陷病案的分析、探讨，提出改进措施，规范病案书写质量，加强对病案书写进程中各个环节质量管理，提高病案书写质量。

病案是客观地、真实地记录着患者疾病发生、发展、诊疗各个阶段的详细过程的原始资料，是患者住院治疗期间医疗全过程的医疗性文件，是医疗质量的核心，它直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平。为了提高医疗质量，必须合理、有效地进行病历质量控制，尽量减少缺陷病历的数量。

一：资料来源：我院是一所三级甲等综合医院。随机抽取2016年1月—6月出院病案1500份，其中内科330份，外科476份，妇科401份，儿科293份。

二：结果：根据江苏省《病历书写规范》和我院有关病案书写质量的有关条例，查出缺陷病案计512份：其中内科104份，占31.5%，外科191份，占40.1%，妇科123份，占30.7%，儿科94份，占32.1%。

三：缺陷内容：

未执行审签制度：首页未签字65份，上级医师查房未签字39份，手术记录无医师签字28份，入院记录首程缺上级医师签字68份，出院记录无患者和医师签字71份，病程录无医师签字49份。

会诊制度不完整：会诊单上无会诊意见38份，申请会诊医师未签名21份，受邀医师未签名18份。

诊疗质量：诊断不规范41份，诊断与鉴别诊断不到位18份，无修正诊断77份，体格检查与主诉、现病史不符合31份。

入院记录主诉不规范16份，专科检查不全面41份。

出院诊断与疾病名称不相符15份。

缺少检查报告单152份。

未执行医嘱未及时取消、医嘱单有涂改29份。

转科记录对接错误，转科科室与接受科室记录不完整41份。

病案打印质量缺陷有61份，打印病案不清晰，难以辨认。

四：缺陷原因分析：

临床医师责任心不强，法律意识淡薄，不注意细节。

医护人员流动频繁。我院是一所三级甲等综合教学医院，承担医、教、研工作以及规范化培训，完成病案书写的主体主要是进修生、实习生和规培生，导致专业技术水平不高，从而影响病案书写质量。

病案资料不完整:部份科室由于病床周转率高，住院日缩短，患者出院时有些检查报告未至科室，如各种病理检查报告、各种培养报告单和其他特殊报告单等，也有一些医生责任心不强，在患者住院期间未及时将报告单粘贴，导致出院病案资料不完整。

病案质量监管不力，质控不严。

五：控制措施：

建立健全“三级”医疗质量控制体系，以环节质量和过程质量为工作核心，认真落实三级医师负责制，同时加强临床医师自我监督机制，发现问题及时纠正。

我院通过质控办定期组织临床医护人员学习有关法律法规和《病历书写规范》的有关内容，提高医护人员的法律意识。

每月组织老专家检查病案质量，随机抽取各科室出院病案10%进行检查，对于检查出的一般缺陷病历及时反馈临床医生进行整改，对于检查出的重度缺陷病历及时反馈到质控办，给予相应的惩罚，杜绝重度缺陷病历的产生。

质控办不定期抽查专家检查出的缺陷病历，防止整改不到位，对于未及时整改的病历重罚，防止重复出现同种缺陷情况的病案。

医院人力资源管理部门加强监督管理，合理分配医护人员，尽量降低其工作强度，保证有足够的时间完成病案的书写，提高病案质量。

病案质量高低是医护人员医学知识、分析能力、学术思想和医院管理水平的具体反映，更是保护自己合法医疗行为的有力证据。近年来，患者的维权意识不断增强，医患关系紧张，任何缺陷病案都会埋下医疗纠纷的隐患，从而影响医院的声誉。因此应加强医院病案管理，强化各级医护人员的书写病案的法律意识和责任心，加强病案质量监控，全面提高病案质量。