颅内高压的护理

颅内高压的护理

邓小芹李艳琼何旭唐雯霞陈玉兰

四川宜宾市第一人民医院神经外二科

【中图分类号】Ｒ６５１【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１６）０４

644000

关键词：护理；引流；抢救；治疗

摘要：

神经外科疾病引起颅内压高的原因有很多，比如占位，颅内肿瘤，另外脑出血会因为颅内血肿导致颅内高压，脑外伤也会因为颅内的出血、以及脑挫伤以后引起的脑水肿出现颅脑高压，三脑室或者四脑室的堵塞会引起梗阻性脑积水，出现颅内高压，颅内静脉窦堵塞会因为血液淤积，导致出现颅内压高。

1、概念颅内高压是指颅腔内容物对颅腔内壁的压力。脑脊液循环通畅时，通常以侧卧位腰段蛛网膜下腔穿刺所测的脑脊液静水压力为代表，亦可经颅内监护系统测得。正常成人为0．785～1．765kPa(80～180mmH2O)(儿童较低)。在病理状态下，压力超出200mmH2O时，即为颅内压增高常以头痛、呕吐、视乳头水肿为主要表现，多为颅腔内容物的体积增加并超出颅内压调节代偿范围的结果，是颅内多种疾病所共有的临床综合征。

2、表现、颅内压增高的临床表现分为四期，即代偿期、早期、高峰期和晚期。(1)代偿期：当颅内容积开始增加时，脑脊液从颅腔内挤入硬脊膜下腔，血液从扩张的脑静脉挤出颅腔，此时颅内顺应性良好，颅内压波动在正常范围内，临床上不出现症状和体征。(2)早期：颅内代偿容积夫代偿时，颅内压增高，脑血流量减少，脑组织缺血缺氧，临床上出现三个典型症状：头痛、呕吐、视盘水肿。(3)高峰期：颅内压达到高峰期后不仅头痛、呕吐加重，而且出现意识障碍，其病理解剖学基础是颅内压增高导致的全脑严此时另一重要的临床表现是库欣综合征，症状为心跳减慢、呼吸减慢和血压增高。(4)晚期：颅内压增高造成的脑损伤难以逆转，t临床表现为深昏迷，瞳孔不等大或扩大，去脑强直发作，心率加快，血压下降，呼吸不规则或暂停，最终呼吸、心跳停止。

3．颅内高压的不良后果

(1)去皮质状态与脑死亡：颅内压增高，脑灌注压降低，导致脑缺血、缺氧，而脑细胞对缺氧的耐受性最低，故必然造成脑细胞的损害及脑功能的障碍，如未行及时而有效的治疗则后果严重，轻者可因神经功能损害而致残，重者可呈去皮质状态，甚至脑死亡。

(2)脑移位和脑疝(见本节脑疝部分)。

(3)脑水肿：脑水肿可因脑体积增加而导致颅内压增高，颅内压增高又可导致血液供应障碍、代谢改变而加重脑水肿，两者互为因果，构成恶性循环。

(4)肺水肿：通常认为系颅内压增高后引起全身血压反应性增高，使左心室负荷过重，或因下丘脑功能紊乱所致。

(5)消化道出血：与颅内压增高引起下丘脑功能紊乱有关，也有人认为与全身血管收缩，消化道粘膜因缺血产生的溃疡有关。

4、护理?

（1）．一般处理颅内压增高的患者，应住院卧床，避免各种刺激，避免颈部扭曲和胸部受压，以利于颅内静脉同流。密切观察意识、瞳孔及各项生命体征状况，了解其动态变化，有条件者可行颅内压监护，以指导治疗。对频繁呕吐者，应暂禁食。输液量应以维持出入液量的平衡为度，勿过多过快，尚应注意电解质补充及酸碱平衡。对可加剧颅内压增高而诱发脑疝的各种因素，如疼痛、烦躁、发热、剧咳、尿便不畅、抽搐等应及时对症处理。对意识不清、痰液较多者，应吸痰，必要时行气管切开，确保呼吸道通畅。对颅内压增高的症状如头痛呕吐应及时处理。

(2)观察生命体征及意识、瞳孔、肢体运动的变化：意识改变是颅脑疾患病人最常见的体征之一。它往往反映了大脑皮质和脑干网状结构的机能状态。幕上肿瘤病人出现烦躁不安、嗜睡、朦胧意识等是脑疝的先兆症状。颅脑损伤病人有昏迷——清醒——昏迷过程，即有中间清醒期再昏迷是硬膜外血肿的有力证据。瞳孔的调节、对光反应灵敏度与动眼神经有关。瞳孔的观察在神经外科有着特殊的定位意义。幕上肿瘤病人出现病侧瞳孔先小后大、对光反应迟纯、消失，警惕颞叶疝的发生。颞叶疝首先出现意识、瞳孔、肢体运动的障碍，呼吸、循环系统的障碍在后期出现。枕骨大孔疝时突然出现呼吸、循环系统的障碍，后出现意识、瞳孔的改变。颅内压增高的病人宜在早期进行治疗，发生脑疝后再抢救则可留下不可弥补的后遗症。

（3）．病因治疗对于颅内压增高已查明病因的患者应予以相应治疗，如切除颅内肿瘤、清除颅内血肿、控制颅内感染等，这是最根本、最有效的治疗方法。

（4）．降低颅内压

脱水降颅压：脱水治疗的药物有两类：高渗性脱水剂和利尿性脱水剂。

1)高渗性脱水剂：可提高血浆渗透压，造成血液与脑组织、脑脊液间的渗透压差，使脑组织、脑脊液的水分向血液转移，再经肾脏排出达到脱水的目的，从而使脑水肿减轻、脑体积缩小、颅内压降低。常用的药物有：

2）20％甘露醇：用药后10～15分钟起效，2～3小时作用达高峰，可维持4～6小时。每次按1～2g/kg给药，静脉快速滴注或加压推注。每4～6小时可重复用药。大剂量应用对肾脏可有损害，尤其对老年人应注意。有心、肾功能障碍者慎用。

3）20％甘油果糖：降颅压作用温和，因其在肝脏代谢，参与体内三羧酸循环，尚可供机体热量，适用于不能进食和慢性颅内压增高的患者。由于甘油果糖能通过血脑屏障进入脑组织，被氧化成磷酸化基质，因此可改善微循环，且不引起肾脏损害。危重患者可与甘露醇并用。一般每次250ml，每日1～2次，徐缓静脉滴注(250ml需2小时注完)。

(5)抢救的配合：脑疝的抢救需同心协力、争分夺秒，颞叶疝时静脉快速滴注20%甘露醇250ml+地塞米松5mg，要求在20分钟内滴完(可迅速提高血浆晶体渗透压，降低颅内压作用快，维持时间长)。以后视病情可每4~6小时重复滴注。枕骨大孔疝呼吸突然停止者可立即进行眶脑室穿刺术，挽救病人生命，同时行气管插管、人工呼吸器辅助呼吸及静脉滴注20%甘露醇250ml及应用兴奋剂。有脑室引流管的病人可先剪开引流管再接脑室引流瓶。

(4)脑室引流护理：

①引流瓶挂在高于病人头部10~15cm部位(病人额骨到引流葫芦瓶滴管之间的距离)，过高不能起到引流的目的。过低引流过快可使脑室塌陷引起皮层和脑室内出血。

②引流管要保持通畅，不能扭曲或皱折。

③观察滴出脑脊液的颜色及量。滴出血性脑脊液证明有活动性出血，滴出混浊脑脊液证明有感染。

④注意保持伤口敷料及各衔接处敷料干燥。发现敷料湿时要及时寻找原因。

⑤脑室外引流不宜放过长时间，1周内应给予处理。

⑥病情稳定考虑拔管前先将引流瓶持高至20~25cm处，观察2日，注意有无颅压增高症状出现，若无不适可夹管2日，2日后正常无不适反应可考虑拔管。

⑦若挂高后仍出现头痛、呕吐等颅高压症状可考虑做脑脊液分流手术

(脑室——腹腔引流术或脑室——心房引流）

参考文献：

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