维持性血液透析患阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与多系统疾病关系的研究现状者营养不良原因分析及护理对策进展

维持性血液透析患阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与多系统疾病关系的研究现状者营养不良原因分析及护理对策进展

侯婷婷谢萍张文静邓建君马斌

侯婷婷谢萍张文静邓建君马斌

（甘肃中医学院730000）

【摘要】目的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)是一种以睡眠状态下反复发生呼吸暂停和(或)低通气为主要表现的并发多系统疾病的临床综合征。近年研究表明，OSAS与心肺系统疾病，脑血管疾病（CVD），情绪障碍和认知障碍，内分泌疾病的发生联系密切，其机制可能与OSAS导致的低氧血症、高碳酸血症、炎症、氧化应激、自主神经功能紊乱、血管内皮功能紊乱等有关。

【关键词】阻塞性睡眠呼吸暂停综合征心肺系统疾病脑血管疾病情绪障碍和认知障碍内分泌疾病

【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）07-0022-02

【Abstract】Obstructivesleepapneasyndrome(OSAS)ischaracterizedbyrepetitiveapneaand／orhypopneaduringsleep，anditcancausemultisystemdiseases．RecentresearcheshaveshownOSASiscloselycorrelatedwithheartandlungsystemdiseases，cerebrovasculardiseases,mooddisorderandcognitiveimpairment,endocrinediseases．Itsmechanismsmayberelatedtohypoxemia，hypereapnia，inflammation，oxidativestress，anddysfunctionofautonomicnerveandvascularendotheliumcausedbyOSAS．

【Keywords】Obstructivesleepapneasyndromeheartandlungsystemdiseasescerebrovasculardiseasesmooddisorderandcognitiveimpairmentendocrinediseases

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructivesleepapneasyndrome，OSAS)是一种常见的睡眠呼吸障碍性疾患，其主要特点是患者在睡眠过程中反复出现上气道全部或部分萎陷，从而表现为睡眠时打鼾并伴有呼吸暂停和呼吸表浅，夜间反复发生低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱，导致白天嗜睡，心、脑、肺血管并发症乃至多系统损害，影响患者的生活质量和寿命。现就OSAS与多系统疾病的关系予以综述。

1.OSAS与心肺系统疾病的关系

近年来，众多研究表明OSAS与高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭、肺动脉高压、肺源性心脏病密切相关，且OSAS患者的发病率显著高于非OSAS者[1,2]。一般认为，OSAS患者心肺系统疾病的发生与低氧及高碳酸血症所导致的心肌代谢紊乱、红细胞增多、血黏滞性增高、血流缓慢、脂肪代谢紊乱、内皮功能失调、炎性介质、氧化应激反应、交感神经系统活性增强等有关。2003年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国委员会第七次报告（JNC7）已将OSAS列为继发性高血压的首要原因[3]。2008年中国长安高血压学术会议提出：约50％的OSAS患者合并高血压，至少30％的高血压患者伴有OSAS.既往研究表明，长期有效的持续正压通气(CPAP)治疗能显著降低OSAS合并高血压患者的昼夜血压水平，降低交感神经兴奋性、防止高血压及低氧的进一步发展，因而证实了OSAS对血压的影响[4]。Gottlieb等[5]在睡眠心脏健康前瞻性研究中发现，在40～70岁的男性患者中，将近70％的重度OSAS最终发展为冠心病。研究发现，OSAS可以影响心电稳定性，使夜间心律失常的发生率明显升高。国内外部分学者还提出利用HRV（心率变异性）的动态变化，可以初步筛查SAS患者，其敏感性及特异性均较高[6]。流行病学资料显示，10％～35％的心力衰竭患者有OSAS。Arias[7]等发现超过一半的OSAS患者具有收缩功能不全，且CPAP治疗可以提高收缩功能。在心力衰竭患者中，OSAS的发生率均较高，而且心力衰竭患者多死于早搏诱发的恶性心律失常。Ryan等[8]分析了OSAS患者睡眠中室性早搏的特点，发现OSAS患者室性早搏多发生呼吸暂停，这就为明确室性早搏的原因和进行针对性的治疗打下了基础。OSAS患者睡眠期内由于反复出现的呼吸暂停、气道低通气量会引起患者血液含氧量下降，血液酸碱失衡，导致肺动脉血管痉挛性收缩，出现持续性肺动脉高压。而持续性缺氧而造成的肺动脉高压是慢性肺心病发病和治疗的关键[9]。OSAS与心肺系统疾病的关系密切，相互影响，如不及时处理，可能导致恶性循环，故应注意对肥胖、白天嗜睡、睡眠时严重打鼾和反复的呼吸暂停现象的心肺系统疾病患者行多导睡眠图监测，并对其进行积极的治疗。

2.OSAS与CVD的关系

脑血管疾病CVD（cerebrovasculardisease，CVD）与OSAS有显著相关性,可互为因果,尤其是CVD后并发OSAS发生率高、预后差[10]。OSAS显著的病理生理变化是血气和睡眠结构的改变，表现为反复发作的低氧血症和高碳酸血症。目前相关的研究主要集中在OSAS与缺血性脑卒中之间的相互关系上，关于OSAS致缺血性脑卒中发病机制的深入研究尚不充分，其可能的机制主要有氧化应激、交感神经兴奋性增高、内皮功能障碍、高凝状态、炎症反应等[11]。总之，OSAS患者脑血流量低灌注和高血凝状态结合的结果可能是缺血性脑卒中发病率增加的主要病理生理机制。流行病学研究证实，OSAS是CVD的独立危险因素。Fischer等[12]发现，OSAS患者发生脑梗死的概率是无OSAS者的3.1倍，并认为脑梗死是OSAS长期缺氧的结果。据统计[13]缺血性脑卒中后OSAS的发生率高于出血性脑卒中，未经治疗的OSAS患者的脑卒中复发率高于经过正规治疗者。临床遇到CVD时，无论何种类型的脑梗死患者均应该常规进行睡眠紊乱的评估，尽早纠正睡眠呼吸暂停现象，以利于其神经功能的恢复，减少脑梗死的复发。

3.OSAS与情绪障碍和认知障碍的关系

国外流行病学调查[14]显示成年人群中OSAS的发生率女性约为2%-5%，男性约为3%-7%，而随增龄患病率逐渐增加。OSAS是一种累及多系统并造成多器官损害的睡眠呼吸疾病，同时发现OSAS可影响人心理状况改变，并可引起认知功能受损和情绪障碍[15]。抑郁与焦虑是最常见的情绪障碍，与情绪密切相关的神经递质有5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA）等。由于睡眠呼吸暂停综合征通过夜间反复发作的低氧血症引起机体神经-内分泌系统出现紊乱，从而导致患者情绪障碍。OSAS患者呼吸暂停时脑血流量减少、血氧饱和度降低，刺激红细胞增殖升高，血小板聚集性升高，血液黏稠度增高，同时自由基产生的黏附分子增多，NO减少，引发血管收缩，血管内皮受损，易引起颈内动脉系统硬化和狭窄，加重了脑供血不足[16]。与认知功能相关的一些脑功能区域如边缘系统和大脑皮质等对缺血缺氧十分敏感，在长期缺血缺氧情况下易引起脑功能区域的损害。综上所述，OSAS通过引起低氧血症、睡眠剥夺、内分泌紊乱、内皮功能障碍、脑血流减少、脑白质疏松、脑灰质体积减少等多种机制，损害认知功能的不同方面，包括注意力、执行功能、工作记忆和长程记忆等[17,18]。对OSAS患者，应关注其情绪改变和认知功能损害情况，在治疗呼吸暂停低通气的同时，及时给予相应的调节情绪和改善认知功能治疗；而对于情绪障碍或认知障碍患者，应关注其睡眠呼吸情况，积极改善呼吸暂停低通气，并改善患者的心理健康水平和生活量。

4.OSAS与内分泌疾病的关系

OSAS患者睡眠呼吸暂停以及反复低氧所致的应激状态可以引起一系列内分泌和代谢异常，并可产生肥胖、糖尿病等内分泌相关并发症；同时某些内分泌疾病如肥胖、糖尿病、肢端肥大症、多囊卵巢综合征等患者中OSAS的发病率较正常人群为高。2型糖尿病是一种常见的慢性疾病,越来越多的研究表明，2型糖尿病和OSAS常合并存在.FosterGD等[19]研究结果显示，在肥胖的糖尿病患者中有86％患有OSAS，其中30.5％为中度OSAS,22.6％为重度OSAS。shibaT等[20]研究发现糖尿病视网膜病变患者中有42％患睡眠呼吸紊乱，其中男性患者的发病率为50％，女性患者发病率为27％。大量研究认为，胰岛素抵抗和OSAS独立相关。PunjabiNM等[21]研究表明睡眠呼吸紊乱与胰岛素敏感性受损、葡萄糖效力和胰腺B细胞功能相关。患有轻度、中度、重度睡眠呼吸障碍患者相对于正常人群分别有26.7％，36.5％和43．7％出现胰岛素敏感性下降。另外，糖尿病长期高糖毒性和脑血管硬化导致的脑细胞缺氧，造成呼吸中枢受损，影响呼吸运动的调节，进而引起OSAS的发生。国外研究发现，２型糖尿病患者中的OSAS患病率同样很高。Aronshon等[22]收集60例连续病例，通过多导睡眠检测仪诊断OSAS，结果发现77％的糖尿病患者患有OSAS。Foster等[23]筛查了305例2２型糖尿病患者睡眠情况，发现2型糖尿病患者OSAS发病率为86％，而中重度达到75％。2型糖尿病不仅增加OSAS的发生，而且可以加重OSAS的症状，甚至导致死亡。BottiniP等[24]研究发现糖尿病合并OSAS，AHI出现的更频繁，持续时间也更长。LevyP[25]从流行病学和临床数据研究发现，OSAS也可以导致糖尿病进展及心血管疾病的发生和死亡率的升高。因此，对于2型糖尿病患者，无论肥胖与否，建议进行常规睡眠呼吸监测筛查。对于已经诊断OSAS的2型糖尿病患者，血糖控制良好对于OSAS的治疗也同样有益。PaschalisSteiropoulos[26]等发现CPAP治疗可以稳定血糖，增加胰岛素敏感性，降低HbA1C，改善血糖控制。综上所述，2型糖尿病合并OSAS对心血管的损害更为严重,因而早期发现2型糖尿病合并OSAS，并予以及时全面的治疗可以有效改善患者的症状及生活质量，并减低患者心血管疾病的发生率和死亡率。

综上所述，OSAS是心肺系统疾病，脑血管疾病，情绪障碍和认知障碍，内分泌疾病的发病的独立危险因素。目前对OSAS的诊断主要靠多导睡眠图监测。轻度OSAS患者的治疗，如减肥、戒烟酒、减少安眠药的使用等，可以有效预防其发展为中重度OSAS，对于中重度OSAS患者主要通过CPAP治疗，以达到长久获益。由于OSAS与多系统疾病的分发生发展联系紧密，因此我们临床医生一定要对其提高警惕，尽量做到早诊断，早治疗，避免多系统疾病的发生。

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