交锁髓内钉对胫骨平台切割损伤的临床研究

交锁髓内钉对胫骨平台切割损伤的临床研究

代跃洪周卫雄钟永平谭伦刘锋吴松柏

代跃洪周卫雄钟永平谭伦刘锋吴松柏

（四川省荣县中医医院四川荣县643100）

【摘要】目的：通过临床病例随访，观察胫骨交锁髓内钉治疗胫骨中上段骨折的相关临床指标，分析不同的胫骨干骺角对胫骨平台损伤、膝关节功能影响，指导手术适应症的选择；方法：观察80例胫骨骨折髓内针治疗病例，根据术前、术后测量胫骨干骺角大小，分为观察组40例（干骺角＞21.24°）、对照组40例（干骺角＜21.24°），对比两组病例的手术时间、术中关节面切割损伤程度、术后到完全负重时间、美国特种外科医院（HospitalforSpecialSurgery，HSS）膝关节评分[1]等临床指标，分析干骺角与临床指标的相关性。结果：观察组病例在上述指标中均较对照组病例优良，说明干骺角越大则越适宜髓内钉治疗，越小则越不宜髓内钉治疗。

【关键词】交锁髓内钉；胫骨平台；切割损伤

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）24-0130-03

在胫骨骨折内固定治疗中，交锁髓内钉具有切口小、中轴固定，应力分享，抗扭转能力强、可保证患肢长度等优点，已成为一个较好的、成熟的治疗选择[2]。但在临床手术中，由于入钉点不在胫骨纵轴线上，发现置钉过程中对胫骨平台有不同程度的切割损伤，严重的切割挤压损伤关节面，可能影响手术效果。我们对80例于2008年1月至2013年9月期间进行的胫骨交锁髓内钉固定胫骨中上段骨折患者进行了髓内钉切割损伤和膝关节功能情况回顾性研究。报道如下：

1.资料与方法

1.1一般资料

我院在2008年1月至2013年9月收治的198例胫骨中上段骨折病人中，选择80例典型病例进行研究。年龄18～68岁，平均43.4±5.6岁。受伤原因，直接暴力48例，高处坠落13例，运动伤9例，其他伤10例。其中，开放伤16例（仅限于GustiloⅠ型）。骨折部位，平台下6cm到中下1／3交界处以上的骨折。骨折分类，按AO分类，A型17例，B型30例，C型33例。

纳入标准：（1）单侧急性胫骨骨折，（2）胫骨平台下6cm的中上段骨折，（3）病人伤前无疾病、无行走障碍，（4）GustiloⅠ型胫骨骨折。排除标准：（1）病理性骨折，（2）GustiloⅡ、Ⅲ型，（3）严重的心肺疾病和严重骨质疏松患者。

1.2分组资料

将胫骨干骺角作为分组依据。胫骨侧位片上，胫骨骺端轴线与胫骨骨干轴线之夹角为胫骨干骺角（图1）。

80例病例均有健侧胫骨全长正侧位片，且在侧位片上测量出干骺角。按照干骺角＞21.24°为观察组，观察组干骺角均值为25.61°±4.36°，干骺角＜21.24°为对照组，对照组干骺角均值为17.25°±3.98°，每组各40例，对比两组之间临床指标统计是否有显著差异。

1.3手术方法`

腰麻或持硬麻醉，屈髋45o屈膝90o，从髌骨下缘至胫骨结节尖切口4～5cm，沿髌韧带内侧纵向切开，将髌韧带牵向外侧，显露胫骨结节至关节面前缘的斜坡，在斜坡中点开口并扩大至1cm2骨窗，插入导针并扩髓[3]。单纯较稳定骨折36例行闭合复位，44例行切开复位，持骨维持复位情况下，扩至骨折远端。将交锁髓内钉尖插入斜坡至髓腔，往往髓内钉与髓腔轴线有夹角并形成阻力，需髓内钉近端尽可能向后加压减少髓内钉与胫骨远折端轴线夹角，髓内钉在远近端后壁摩擦缓缓而击入，部分病人向后加压不够就会从髓腔后壁穿出造成新的骨折，髓内钉必须切割近端平台，减少与胫骨远折端轴线夹角，才能完成置钉。髓内钉尾与斜坡骨面平齐时，由于钉尾前屈15o，符合胫骨轴线和入钉道的方向的夹角，所以无阻力，但原进钉开窗口已不同程度向后扩展。瞄准器定位并在“C”型臂透视下由远端至近端依次上好锁定钉。

1.4其他治疗

术后使用抗菌药48h预防感染，抬高患肢，20%甘露醇125mL静脉滴注，每日2次消肿，对症止痛，术后2天开始锻炼，10天下床不负重，术后1个月、2个月、3个月、6个月、12个月复查X片。6个月后复查骨不愈合2例，给予动力化治疗，8个月后均愈合。

1.5临床观察指标

1.5.1髓内钉对胫骨关节面的挤压、切割损伤

通过术中观察、测量，我们将髓内钉对胫骨关节面的挤压、切割损伤程度分为四度：Ⅰo切割波及关节面边缘，对关节面形成挤压变形；Ⅱo对关节面有切割，但长度≤2mm；Ⅲo对关节面有切割，但长度≤5mm,Ⅳo对关节面切割距离＞5mm（图2）。

1.5.2手术时间手术切开皮肤至完全缝合好皮肤的时间。

1.5.3手术并发症术中出现髓内钉从胫骨近端后侧皮质穿出、近端出现医源性骨折等。

1.5.4术后到完全负重时间手术日到患者完全弃柺行走时间。

1.5.5膝关节HSS评分按膝关节HSS评分标准(疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形、稳定性、减分项目最后所得分数评定)：优：90～100分；良：80～60分；差：<60分。

1.6统计学分析

用SPSS19.0对数据进行处理，正态分布及方差齐性计量资料组间均数比较采取独立样本t检验。

2.结果

全部病人通过门诊和（或）电话随访81～279周，平均168.6周，并记录了术后负重时间、术后并发症、并进行HSS评分，复习全部病人的病历资料，并统计了术中手术时间、术中胫骨近端切割程度和术中发生并发症（表1）。统计显示手术时间、术后到完全负重时间、HSS评分等三项数据均为正态分布及方差齐，观察组手术时间、术后到完全负重时间、HSS评分均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.讨论

3.1锁髓内钉置钉过程中对胫骨平台的损伤

在胫骨侧位片上，胫骨近端骨骺部呈矩形，分别在皮质骨转折处取点，前后点连线，两线中点连线延长与胫骨髓腔后缘皮质切线的夹角为干骺角。在本研究的测量结果为8°～36°，平均值21.24o±5.63°。在置钉过程中为了避免钉尖击穿髓腔后侧骨皮质导致医源性骨折，也为了钉体能沿髓腔顺利进钉，必须把髓内钉近端往后压，钉尖紧贴髓腔后壁向下滑行才能置入。但其结果是对胫骨平台斜坡或关节面切割或挤压而入，这也是术中很难绝对避免的。为了解决好这两个互相矛盾的问题，必须要选择好病例的干骺角。我们在手术中发现观察组关节切割程度相对较轻，仅为Ⅰo～Ⅱo，而对照组中因切割、挤压不够，使钉尖穿破髓腔后壁而置钉失败，或在增加关节面切割的情况下达到顺利进钉的目的。典型病例因干骺角小，置钉困难，胫骨平台切割严重，复位不满意（如图3、图4）。所以我们认为在交锁髓内钉置钉过程中对关节面或斜坡骨质切割损伤，在干骺角较小时广泛存在。

3.2交锁髓内钉产生切割损伤的因素

切割损伤发生的程度与干骺角有关系，如本组中，Ⅲo、Ⅳo切割都发生在对照组病例，而观察组病例则切割损伤明显小于对照组病例。因此我们认为干骺角大，则对胫骨平台关节面切割损伤小，很少影响膝关节功能，相反干骺角小，则对胫骨平台关节面切割损伤较大，甚至为了避免髌骨对进钉的限制，需要将髌骨外翻脱位，才能进钉，从而加大了膝关节软组织损伤，影响膝关节功能。

3.3切割损伤后果分析

髓内钉对胫骨平台关节面的损伤，将破坏关节前侧软组织，进入关节，损伤半月板，甚至波及髁间棘，远期可出现关节疼痛、不适的症状，影响膝关节HSS评分，与统计结果一致。

3.4减少交锁髓内钉的切割损伤的措施

（1）在术前拍摄高质量的胫骨全长正侧位X光片，准确测量干骺角，如测量干骺角＜21.24o的病人尽可能选择钢板固定，因干骺角偏小者应用交锁髓内钉对关节面可能发生切割，或置钉困难，影响手术效果及术后功能。（2）交锁髓内钉进钉点开口在关节面前2～5mm，减小入钉角，减小切割和入钉的难度。（3）术中入钉角可能对关节面切割时改用稍小型号髓内钉，减少切割。（4）在髓内钉进入狭窄口时往往有阻力，切忌粗暴打入，以免发生严重切割或再骨折[4]，可“C”臂透视了解原因，进一步改变开窗或扩髓或换钉等处理

综上所述，交锁髓内钉在胫骨骨折病人的治疗中有良好的效果，但在置钉过程中可能会对关节面切割损伤，少量的切割对功能影响不大。但对于干骺角较小的病例会造成关节面明显的切割损伤，导致远期膝关节的功能障碍。因此建议对干骺角过小的病人，慎重采用交锁髓内钉固定。

【参考文献】

[1]何涛.应用三柱分型理论治疗复杂胫骨平台骨折[J].中医正骨，2015，3:32-34.

[2]孙月华，龚伟华，郝永强等.复杂胫腓骨骨折治疗方法的选择[J].临床骨科杂志，2008，11（4）：307.

[3董方，徐宁，李广义等.近端锁定带锁髓内钉内固定治疗单纯胫骨骨折[J].临床骨科杂志，2015，18（2）：225.

[4]蔡克冬，何发胜.闭合穿钉交锁髓内钉固定治疗胫骨骨折体会[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21（10）:850.

课题：自贡市科技局2013年立项（2013S11）