一期大动脉调转术治疗完全性大动脉转位

一期大动脉调转术治疗完全性大动脉转位

蒋丽琼

蒋丽琼（浙江大学医学院附属儿童医院浙江杭州310003）

【中图分类号】R720.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）34-0164-02

【摘要】目的总结儿童完全性大动脉转位（TGA）行一期大动脉调转术（ASO）的情况，初步探讨手术时机与近期疗效的关系，以提高手术效果。方法我院2011年1月至2012年5月间共为23例TGA患儿实施一期ASO治疗，其中4例为急诊手术。TGA/IVS患儿15例，年龄10.5±7.4（2-29）天，体重3.2±0.5（2.3-4）kg；TGA/VSD患儿8例，年龄8天-1岁8个月，体重4.4±1.2（3-7）kg。术前均行超声心动检查明确诊断。结果本组4例死亡，3例死亡原因为感染，1例因低心排综合征、颅内出血，家长放弃治疗。结论TGA患儿采取一期大动脉调转术可获得较满意的近期效果。

【关键词】完全性大动脉转位大动脉调转术一期手术治疗

完全性大动脉转位（transpositionofgreatarteries,TGA）是小儿常见的紫绀型先天性心脏病之一，其发病率仅次于法洛氏四联症。自1975年Jatene首次报道大动脉调转术（arterialswitchoperation,ASO）矫治TGA以来，ASO已成为其首选治疗方式。近几年来国内开展此项手术逐渐增多，2011年1月至2012年5月我院连续为23例TGA患儿实施一期大动脉调转术治疗，现将我们的治疗结果和经验报告如下：

1资料与方法

1.1临床资料

2011年1月至2012年5月，我院连续为23例TGA患儿实施一期大动脉调转手术，其中男20例，女3例；年龄2天-1岁8月，其中新生儿17例（74%），临床均以发绀为主要表现。所有患儿术前经心脏彩超等检查以明确诊断，均接受了手术治疗。根据是否合并室间隔缺损，将患儿分为室间隔完整组（TGA/IVS组，15例）和室间隔缺损组（TGA/VSD组，8例），患儿术前临床资料见表1。

表123例TGA患儿ASO术前临床资料

1.2手术方法

全组在全麻体外循环下行ASO，合并畸形予同期矫正。其中急诊手术4例（17.4%），所有急诊手术均为室间隔完整型大动脉转位患儿。平均转流时间166±43min，主动脉阻断时间102±34min，22例延迟关胸。

2结果

所有患儿顺利实施ASO手术，术后住院死亡4例（17.4%），其中急诊手术组1例（25%），非急诊手术组3例（15.8%）。患儿ASO手术及术后早期资料见表2。

本组术后早期出现的并发症有：肺部感染15例，肺不张13例，心律失常13例，呼吸衰竭5例，气胸5例，胸腔积液3例，膈膨升1例，切口愈合不良1例，颅内出血1例，吻合口出血1例。房室传导阻滞、室上性心动过速、房性心动过速、房性早搏、室性早搏等为术后常见心律失常类型，3例患儿术后出现ST段改变，经硝酸甘油等应用后好转，出院时复查心电图基本正常。术后早期心脏彩超提示1例患儿二尖瓣中度返流，余22例心超无明显异常。

本组TGA/IVS患儿中术后死亡2例，其中1例术前即有肺部感染，术后重症肺炎，不能撤离呼吸机，术后第17天家长因经济原因放弃治疗后死亡；另1例为早产儿，术前缺氧严重行气管插管机械通气，行急诊手术，术后低心排综合征、吻合口出血，头颅B超提示颅内出血，术后第3天家长考虑预后差，放弃治疗后死亡。TGA/VSD患儿中死亡2例，1例术前有肺部感染，术后呼吸衰竭、重症肺炎，反复气管插管机械通气，术后第35天死于肺部感染；另1例术前即存在重症肺炎、心脏衰竭、肺出血，术后第13天死于感染性休克。

表2患儿ASO手术及术后早期资料

项目Ⅰ组（15例）Ⅱ组（8例）合计（23例）

转流时间min148.7±30.0195.5±45.7165.7±42.9

主动脉阻断时间min88.4±22.0125.4±38.6101.8±34.2

呼吸机辅助时间d8.0±7.05.5±3.67.1±6.1

ECMO辅助

例（%）01（12.5%）1（4.3%）

延迟关胸

例（%）15（100%）7（87.5%）22（95.7%）

多次气管插管例（%）2（13.3%）2（25%）4（17.4%）

监护室滞留时间d14.4±6.616.0±10.215.0±8.1

住院期间死亡例（%）2（13.3%）2（25%）4（17.4%）

3讨论

大动脉调转术是治疗TGA的首选方法，它通过将错位的主动脉和肺动脉调转到相对应的正常解剖位置，同时将冠状动脉从原主动脉根部游离，移植到肺动脉根部的对应位置，从而达到畸形的解剖性矫正。TGA/IVS患儿一般在生后2周内手术，TGA/VSD患儿尽量在3个月以内手术，不宜超过6个月[1]。据报道[2]，TGA/IVS急诊手术院内病死率、监护室滞留时间均高于选择性手术患儿。本组TGA/IVS患儿术前常规应用前列地尔保持动脉导管的开放，5例因严重缺氧术前紧急气管插管行机械通气。15例TGA/IVS患儿中，因就诊时间晚等原因，手术年龄大于2周（15-29d）者4例，其中1例术前紧急气管插管，2例行急诊手术，均存活，术后机械通气时间及监护室滞留时间较手术年龄小于2周的TGA/IVS患儿无明显延长。刘应龙等报道[3]，对年龄6-84个月，并发中至重度肺动脉高压的TGA/VSD患儿，如一般情况良好，紫绀不严重，X片提示两肺血较多，心导管检查显示肺血管阻力在可接受范围内，采用ASO仍可取得满意的效果。本组1例TGA/VSD患儿就诊时已1岁8个月，室间隔缺损巨大，术前经皮血氧饱和度85%，行ASO顺利，术后即关胸，予万他维及波生坦降肺动脉压，术后循环平稳，第1天撤离呼吸机，监护治疗7天后回普通病房，术后近期效果满意，但远期疗效不明确。本组术后早期并发症主要有肺部感染、心律失常等，与孙新等的报道类似[4]。TGA患儿术后早期死亡率各报道不一，4.2%-11.24%[4-6]，国内有较大样本的研究提示体重≤3kg，合并室间隔缺损、复杂畸形TGA、冠状动脉畸形等是ASO术后住院期间死亡的危险因素[5]。本组5例冠状动脉畸形患儿均存活，全组围手术期死亡率17.4%，死亡原因以感染为主，其中3例术前即有肺部感染，本组死亡率偏高可能与患儿术前情况差、呼吸道情况欠佳有关，控制术前感染可能能降低术后死亡率。

参考文献

[1]刘迎龙.完全性大动脉转位的外科治疗.中国循环杂志，2005,20（6）：475-476.

[2]王顺民，徐志伟，刘锦纷，等.室间隔完整型完全性大动脉错位手术治疗分析.上海交通大学学报（医学版），2011，31（9）：1245-1249.

[3]刘应龙，胡盛寿，沈向东，等.动脉调转术治疗合并肺动脉高压的室间隔缺损型心室大动脉连接异常患儿的手术适应症探讨.中华医学杂志，2006,86:29-31.

[4]孙新，何少茹，庄建，等.完全性大动脉转位患儿外科术后早期并发症和近期随访.中华小儿外科杂志，2010，31（11）：819-822.

[5]潘湘斌，胡盛寿，李守军，等.大动脉转位患者动脉调转术后死亡的危险因素分析.中华心血管病杂志，2011，39（4）:315-319.

[6]徐志伟，邢万红、刘锦纷，等.影响大动脉转位术死亡率的危险因素分析.中国胸心血管外科临床杂志，2006，13（3）：141-144.