急性非静脉曲张性上消化道出血的内镜治疗进展

急性非静脉曲张性上消化道出血的内镜治疗进展

黄畅熹

（广西医科大学第七附属医院暨梧州市工人医院消化内科广西梧州543001）

【摘要】由于急性非静脉曲张性上消化道出血发病率的提升,加强其止血治疗成为了当前非常重要的任务，而内镜作为急性非静脉曲张性上消化道出血治疗最主要的技术手段，其不仅具有较高安全性，同时操作简单方便，疗效确切，故在各级医院都得到了全面推广。本研究结合近几年来内镜治疗急性非静脉曲张性上消化道出血的相关文献报道进行综述。

【关键词】急性非静脉曲张性上消化道出血；内镜治疗；进展

【中图分类号】R573.2【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2017）14-0004-02

Endoscopictreatmentofacutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding

【Abstract】Duetotheincidenceofascendingtracthemorrhageacutenonvaricealupper,becomeaveryimportanttasktostrengthenthetreatmentofbleeding,andbleedingasendoscopictreatmenttechniquesinthemaindigestiveacutenonvaricealupper,itnotonlyhashighsafety,andtheoperationissimpleandconvenient,effective,sointhehospitalsatalllevelshavebeenfullyextended.Inthispaper,wereviewedtheliteraturereportsofendoscopictreatmentofacutenonvaricealuppergastrointestinalbleedinginrecentyears.

【Keywords】Acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding;Endoscopictherapy;Progress

急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB)系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为（19.4～57.0）/10万，病死率为8.6%。国外有大学建立了CORI数据库，即消化系统疾病数据库，其对3349例消化系统疾病患者进行统计发现，大约有25%～29%的患者均因消化性溃疡而引发出血，其次，19%的患者则是因门静脉高压导致出血症状[1]。此外，引起出血的病因还包括急性胃黏膜病变、上消化道肿瘤、Mallory-Weiss综合征以及血管畸形等。内镜下介入治疗主要是指通过内镜实施止血药物的注射或者通过其他方法来实现急诊止血，较常使用的方法主要有局部注射、喷洒、热凝固止血及钛夹处理等。近几年来，随着内镜技术的推广和普及，其在基层医院也得到了较好的应用。现就内镜治疗急性非静脉曲张性上消化道出血的相关文献作如下综述。

1.内镜检查的适应证和时机

急性非静脉曲张性上消化道出血内镜检查可用于消化道炎症、溃疡、肿瘤、血管畸形以及息肉等出血的检查，以及由于内镜手术治疗而导致的出血现象。紧急治疗措施主要包括对患者生命体征的观察，在缺氧时及时提供吸氧处理，若患者表现为烦躁不安时，则可为其提供镇静药物，还可有效防治呕血患者出现窒息现象等，积极补充血容量，是挽救患者生命非常重要的措施，针对血红蛋白低于70g/L以及收缩压低于90mmHg时，则需要为其提供配血和输血治疗，直至患者的生命体征逐渐稳定，同时排除重度心力衰竭以及心律紊乱等疾病；排除精神异常无法配合治疗的患者；患有急性胃、食管以及十二指肠穿孔的患者；患有腐蚀性食管炎以及急性重症咽喉部疾患的患者[2]。在进行急诊内镜检查的最佳时间是在出现上消化道出血时或者出血48h内。通常在患者入院之后12～24h即可开展检查，针对急性大出血的患者，则应当尽快给予相应的处理，其诊断率非常高，可达到90%。

2.内镜治疗的适应症

参照2015年南昌的《急性非静脉曲张上消化道出血诊治指南》[3]。（1）经Rockall评分系统评估，积分≥3分，属于急性非静脉曲张性上消化道出血的中高危人群。（2）作为治疗的首选，推荐对Forrest分级Ia至Ⅱb的出血病变行内镜下止血治疗。

3.急性非静脉曲张性上消化道出血内镜下治疗

3.1常规内镜下止血方法

3.1.1药物喷洒止血：（1）凝血酶：每次采用500～2000U，对出血灶进行喷洒处理，可使纤维蛋白原变成纤维蛋白，促使血液凝固形成血凝块，达到止血目的；（2）去甲肾上腺素：以冰盐水配置的去甲肾上腺素（8mg+100ml冰盐水），取30～50ml配置溶液，针对出血灶部位进行喷洒，确保血管能够出现收缩从而达到止血以及有效控制血流量的效果；（3）孟氏液：其具有促进血管收敛、闭塞的作用，还可促使蛋白质快速凝固的效果，故通常给予5%～10%的碱式硫酸铁溶液行止血处理；（4）生物蛋白质：首先采用生理盐水对血灶进行冲洗处理，在运用准备好的生物蛋白胶对血灶表面进行喷洒处理。上述四种方法通常用于肿瘤、消化性溃疡以及急性胃黏膜病变等所引起的非动脉性出血，这是当前操作最为简单，并且最为方便的内镜止血治疗方法。田书信等[3]在行上消化道出血止血治疗中，经内镜给予凝血酶与8mg去甲肾上腺素盐水，结果显示，68例患者治疗有效率达到了94.1%。但有研究者认为[4]该方法针对喷射性动脉出血，止血效果却不甚理想。最近有研究发现，通过内镜在发现溃疡面附着了血凝块的情况时，必须对其进行至少5min的冲洗处理，并同时给予质子泵抑制剂。通过该方法给予84例喷射性动脉出血患者治疗，其治疗效果达到了85.71%。

3.1.2药物局部注射止血：局部药物注射止血是内镜下治疗较常运用的方法，其具有安全有效、简单易操作以及价格低廉等诸多特点，是活动性出血治疗的首选方法。其机制有两个方面：直接作用于血管(血管收缩，血小板激活及对凝血级联反应的刺激)及局部组织扩张引起的压塞效应。但此项治疗对喷射性动脉出血的效果有限，并可能需要反复注射。常用药物5%鱼肝油酸纳、高渗钠肾上腺素溶液、1:10000肾上腺素氯化钠溶液、1%乙氧硬化醇等。在治疗中，主要是通过内镜的引导经活检孔道将内镜注射针插入，可直接注射于出血血管内，或与出血部位保持1～2mm，分别选择3～4个点进行药物注射，注射的深度通常在2～3mm范围内，在出血停止之后，观察数分钟，停止出血后即可退针[5]。

3.1.3热凝止血：热凝止血主要是指通过微波、高频电凝、热探头等方法给予止血处理，其主要是通过电凝、电灼的方式来达到止血，在大面积黏膜表面渗血的治疗中，热凝止血具有非常显著的治疗效果。通过运用高频电凝或者双极、单极电凝处理，可促使局部的温度迅速上升，促使蛋白凝固速度加快、组织水肿以及血管快速收缩，与此同时还可有效激活血小板，甚至可促使血管变细、闭塞，帮助血栓形成，在血管畸形或者溃疡性病变等导致的出血治疗中效果显著[6]。但该方法的组织失活深度以及最大凝固深度通常能够达到2～3mm，故非常容易导致消化道穿孔，需谨慎操作。另近几年来，随着内镜治疗技术的全面推广应用，高频氩气刀也随之成为了重要的止血方法之一，是一种新型的内镜下介入治疗重要技术。其属于一种非接触性热消融治疗方法，主要经由离子化气来实现对高频能量的传播，促使其能够达到靶组织，并可对组织表层进行凝固处理，从而达到不对组织造成破坏并可实现有效止血的目的[7]，同时可有效避免因接触治疗而出现探头粘连和血痂问题。张晓春等[8]在对急性非静脉曲张性上消化道出血治疗中，注射联合氩气治疗，其止血有效率达到93.65%。

3.1.4机械止血：（1）金属止血夹：在内镜的引导下，通过放置金属钛夹将出血的血管缝夹止血，当伤口在愈合之后，金属夹会自行脱离，并在脱落后1-3周时间内自行排出体外。该方法操作起来非常简便、安全，且效果显著。非常适用于溃疡性出血的治疗，包括小动脉出血，经由对黏膜血管断端进行夹闭处理，即可达到较为显著的止血效果[9]。在采取该方法进行止血处理的过程中，应当尽量对病变基底部的情况进行暴露，尤其需要对血管断端的情况进行查找，确保在血管显露的情况下达到最佳的止血效果；（2）皮圈结扎法：该方法是近几年发展起来的一种新方法，其多用于杜氏病出血的控制。

3.1.5冷冻止血法：通常经由内镜将液体二氧化碳或者液氮等冷却剂送入到病变部位，促使局部组织因急速降温而实现对坏死组织的凝固，进而发挥较为显著的止血作用。

3.2内镜下不同方法的联合治疗

相较于单一治疗方法，与其他方法联合运用即可达到更好的治疗效果。较常见的联合治疗有：高频电凝联合局部药物注射、局部喷洒药物与注射药物联合、内镜下金属钛夹与药物注射联合治疗等。根据大量的临床研究证实[10]，通过采取机械止血或者热凝止血法治疗，同时联合药物注射治疗，其能够极大程度上促使局部病灶止血效果的提升。另国外有研究者[11]在运用内镜治疗活动性出血灶时，通过给予纳米粉末的止血物质，可在其表面形成一层保护层，从促使其止血效果的提升，在常规治疗的基础上，经过内镜下给予中药制剂的喷洒治疗也能够取得较为显著的效果。在这种发展趋势下，内镜下粉剂药物喷洒枪随之出现，这种工具不仅操作起来非常的简单方便，并且价格非常的低廉，在达到止血的同时，也能够在创面形成一层保护黏膜。

4.结语与展望

综上所述，在急性非静脉曲张性上消化道出血治疗中，通过内镜运用具有较高安全性、方便性和有效性，已作为急性非静脉曲张性上消化道出血首选的治疗方法。随着新技术的发展和应用，在可预见的将来，在更多的新技术应用后，内镜在急性消化道出血的诊断、治疗上将有更好的前景。

【参考文献】

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[8]张晓春，陈瑞红.63例非静脉曲张性上消化道出血的内镜治疗分析[J].实用临床医药杂志，2013，16(5)：115-117.

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