破伤风预防现状及着重注意问题

破伤风预防现状及着重注意问题

侯江南

（郴州市第一人民医院南院急诊科423000）

破伤风，是急诊医生经常要面对的问题，目前看不到人类象消灭天花，那样的全面和永久的解决的效果。正确的认识是正确的处理的前提。及时处理，对潜在高危人群，婴幼儿，妊娠，免疫缺陷患者，根据情况应及时采取主动免疫措施。能取得事半功倍效果。有动物实验和临床实践报告，血液炭吸附法可以治疗重型破伤风，需要进一步临床验证。在重症成人破伤风治疗中，硫酸镁的控制肌肉强直和抽搐有比传统安定镇静，更好效果。

破伤风是破伤风杆菌梭状芽孢杆菌，通过伤口侵入人体引起的急性特异性感染。破伤风杆菌为专性厌氧菌，广泛分布自然界，可在于灰尘，土壤，人或动物粪便，主要通过皮肤或粘膜伤口侵入人体，最常见于外伤和烧烫伤患者、不洁接生的新生儿及消毒不严手术器械等情况。部分患者伤口感染严重或因产道感染所致，潜伏期常在1周内，出现肌强直后24小时内即见肌痉挛发生（痉挛前期短暂），肌痉挛发作频繁，常有喉肌痉挛，则提示病情严重，应及早重视，积极抢救。该病可发生任何年龄，在无医疗干预下，老年人和婴幼儿病死率接近100%。

临床表现

破伤风杆菌在化脓菌感染的伤口中繁殖产生外毒素引起中枢神经系统暂时性功能改变，表现全身骨骼肌持续性强直和阵发性痉挛：表现为牙关紧闭、张口困难、苦笑面容。颈项及腰背肌强直，使患者呈角弓反张，腹肌强直，可呈板样腹，四肢肌张力增高，表现为行走活动呆滞，此外，尚可有吞咽障碍、排尿困难。张口困难和或活动受限常为早期症状。重症患者可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，是一种极为严重的潜在致命性疾病。

破伤风处理

（一）病室要保持安静。避免一切不必要的打扰。各项检查治疗措施应尽量简化集中，一般首先采用镇静剂后再进行其他治疗。

（二）饮食必须在清醒时喂给。予无需咀嚼的食物。如有吞咽困难或频繁抽搐不能进食，病情许可予鼻饲，否则予静脉补充足够能量。

（三）重症病人应专人护理，密切观察病人抽搐情况，及时处理，防止咬伤舌头，防止窒息，防止坠床骨折。尿潴留者及时留置导尿。

（四）频繁抽搐有痰液潴留喉头，或窒息危险，及时气管切开。

（五）入院能吞服，可给予驱蛔治疗，防止在病程中因蛔虫激惹又发频繁抽搐。

（六）控制肌肉强直和抽搐镇静剂：应使病人保持明显的嗜睡状态，呼之能醒，又不会发生频繁或严重抽搐。为了减少镇静药副作用，应交替选用各种镇静剂，可以选地西伴，咪唑安定。有临床报告硫酸镁有更好控制肌肉强直和抽搐。必要时采用冬眠疗法。

（七）抗生素：视创口情况和有无并发症决定用否。常用普鲁卡因青霉素，每日40-80万u，肌注。气管切开后，酌加其他抗生素。

（八）伤口管理

良好的伤口处理和接种疫苗对预防破伤风感染至关重要。

1.根据伤口暴露情况进行分类：获取患者完整病史，包括受伤确切过程和受伤环境状况。

（1）清洁伤口：位于身体细菌定植较少的区域，并且在伤后立即得到处理的简单伤口，（如刀片割伤）。（2）不洁伤口：位于身体细菌定植较多的区域（如腋窝、腹股沟及会阴等），或超过6小时未处理的简单伤口（感染机会增加）。（3）污染伤口：被粘土或粪便污染，或者已经感染伤口，包括被污物，有机泥土（沼泽或丛林的土壤）、粪便或唾液污染（动物或人咬伤）的伤口，含有坏死组织的伤口（坏死、坏疽）、火器伤、冻伤、烧伤等。

2.根据患者的基础疾病判断患者免疫功能是否正常：（1）免疫缺陷状态（如HIV感染）（2）血液疾病或肿瘤疾病患者；（3）干细胞或器官移植患者；（4）慢性肾功能不全患者。

3.伤口处理措施：（1）对于大量细菌污染和脏的伤口，推荐进行伤口清理，在容易实施并且保证安全的情况下，伤口内的刺激性异物或污物应尽可能在现场去除。同时，在处理时应注意使用清洁技术，但并非要求一定无菌。在野外条件下，饮用水可作为首选的伤口清洗液。（2）伤口清洗具有明显时效性，要尽早进行。建议使用高压冲洗（6-12PSI，1PSI=6.895kPa），以降低伤口感染发生率，尤其适用于开放性骨折，应保障不少于1000ml的伤口冲洗量。除了存在狂犬病暴露风险伤口，不推荐在伤后冲洗后使用其他制剂。（3）伤口处理或缝合时如果需要去除毛发，应选择剪除而不是刮除。存在明显失活组织的创面应该敞开。（4）对于未接受破伤风免疫、存在高危因素而延迟转运的伤员，应该考虑口服青霉素，有可能延缓破伤风临床发作时间。

（九）免疫预防

破伤风预防主要依赖于抗体，并且只能通过一级预防或二级预防实现。破伤风一级预防即主动免疫，指含有TT成分的疫苗接种于人体，使机体产生获得性免疫力的一种预防破伤风感染的措施。其特点起效慢，从未注射过破伤风疫苗免疫的患者，需要连续注射3剂才能达到足够抗体滴度；如果未完成全程免疫，其作用持续时间小于5年，但全程免疫后的作用持续时间达到5-10年，在全程免疫后进行加强免疫，其作用持续时间可达10年以上。

破伤风的二级预防即被动免疫，主要指将效应物输入体内，使机体立即获得免疫力，用于破伤风治疗和短期应急预防。其特点是起效快，使用后立即起作用，但免疫维持时间短，一般只有2-4天（TAT）或2-3周（TIG，半衰期25天）。对未接受过破伤风类毒素免疫或者免疫史不清者，应注射TT预防，以获得持久免疫；若已出现破伤风或其可疑症状，应及时进行被动免疫，但对破伤风的预防作用有限。

潜在高危人群的免疫接种：

创伤高危人群：妊娠妇女、还包括军人，警察，军校和警校等院校在校学生、服刑人员，中学及普通高校新生、出国人员（尤其是去非发达国家旅游和工作），消防人员，地质调查和探险，建筑工人、野外工程作业人员（石油、电力、跌路），特殊爱好人群（潜水、旅游、户外攀登等户外运动爱好）。

着重注意：国内破伤风免疫预防存在问题及误区

1.目前我国破伤风免疫接种体制存在问题，主动免疫由基层预防门诊接种，而被动免疫由各医院急诊科完成，在一定程度上二者存在脱节现象。

2.破伤风抗毒素（TAT）或破伤风免疫球蛋白（TIG）的过度使用，一方面给有限医疗资源造成巨大浪费，另一方面不合理使用带来比破伤风本身更大的医疗风险。主要原因有以下：（1）我国部分医学教材将TAT或TIG作为预防破伤风常规药物，要求将软组织刺伤与异物存留、软组织切割伤、人兽咬伤行清创缝合术后常规应用被动免疫制剂。（2）多数医生对破伤风的发病机制不了解，认为TAT或TIG是对抗破伤风特效药，只要有外伤，甚至只是擦伤无论其是否进行过主动免疫，一律应用TAT或TIG进行被动免疫；（3）TAT与破伤风类毒素（TT）中文名称接近，导致医师、药师混淆了主、被动免疫，误认为TAT具有TT的作用，可以预防破伤风感染；（4）医师对计划免疫的过程和作用不了解，多数医师对破伤风Ⅰ级和Ⅱ级预防的概念模糊，不询问患者免疫接种史，只参考药品说明书，不加判断地使用TAT或TIG；（5）鉴于我国当前医疗环境，因不注射TAT或TIG导致破伤风发病将被认为是医疗过失，会追求相关医疗单位和主诊医师责任。据国内外相关资料，TAT引起的过敏反应发生率为5%～30%，约有1%10000死亡率。TIG过敏反应率为0.2%，。国内报道TAT皮试呈阳性者行脱敏注射过程中有14.1%发生过敏反应，1.2%发生过敏性休克。按时接种TT行主动免疫可在一定时期内在人体内产生很好的抵抗破伤风外毒素的保护效果，而且安全廉价、作用持久。因此，受伤后不分具体情况就行被动免疫是没有科学道理的。

3.由于对破伤风的认识不足，多数医务人员告诉患者，应该在外伤后24小时内接受免疫预防，否则无效；某些医疗单位甚至拒绝对外伤超过24小时患者给予免疫预防。而实际上破伤风感染后发病的潜伏期在6-12d，根据其发病机制，外伤后24小时内，甚至稍晚应用破伤风免疫制剂均能起到预防作用；即使发病，症状也应该较轻。因此，不应该把24小时作为可否接受免疫预防的时间界限。临床上强调尽早应用，但只要未发病，伤后2周内应用TAT均应视为有预防作用。

4.对于某些非外伤性的损伤，如肛周脓肿，结肠穿孔，体内异物取出等，临床医师很少考虑到其有破伤风感染的可能，因此，常忽略应使用被动免疫制剂。事实上，破伤风杆菌大量存在于人的肠道内，并随粪便排出体外，肠道破裂造成腹腔和手术切口污染机会大大增加。若病史长、污染重，术后发生切口的破伤风杆菌感染。因此，对于未行破伤风主动免疫并具有该类损失性疾病的患者，应使用TAT或TIG.。

5.由于对被动免疫制剂的认识不足，许多医师认为TAT或TIG接种后就不会患破伤风。TAT能中和破伤风杆菌生长繁殖过程中释放外毒素，对破伤风杆菌生长繁殖及释放毒素均无任何影响，TAT半衰期为5-7d，最短10-14h，反复注射消失得更快，最多2-3d即失去作用。而破伤风的潜伏期通常为7-8d，一般为1-2周，故在潜伏期内TAT失去有效浓度。因此单次TAT或TIG应用并不能给人体带来持久免疫力。只有保持体内较高破伤风外毒素抗体滴度水平，才是预防破伤风杆菌感染最有效的措施。

6.对于妊娠妇女，艾滋病患者及阳性携带者，器官移植受者，慢性肾功能不全的患者，这类破伤风I级预防，详见有关共识。

7.血液炭吸附法可以治疗重型破伤风

参考文献

[1]中国破伤风免疫预防专家共识，中国创伤救治联盟发布，中华外科杂志，2018，，5（3）：161-167

[2]炭吸附法治疗重型破伤风的临床与实验研究，作者：马昌义杜一平王树人张亮刘牧陈强赵波袁艺武金文.来源：四川省宜宾市第二人民医院四川宜宾644000四川大学华西基础与法医学院病生教研室四川成都

[3]深圳市1003名外来劳务工破伤风抗体水平的调查.邱亚群；程锦泉；扈庆华；牟瑾；林良强；陈应坚；卓菲；袁青；孙世和热带医学杂志，2010（06）

[4]冬眠合剂治疗成人重症破伤风的护理.覃丽英.当代护士（中旬刊）.2014（03）