经导管动脉栓塞治疗非肿瘤性大咯血

经导管动脉栓塞治疗非肿瘤性大咯血

陈国东陈胜利黄子诚朱栋梁卢建华罗超平

陈国东陈胜利黄子诚朱栋梁卢建华罗超平（广州市第一人民医院介入科510180)

【中图分类号】R543【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）29-0097-03

【摘要】目的探讨动脉栓塞治疗非肿瘤性大咯血的方法和疗效。材料和方法对67例因非肿瘤性疾病所致大咯血在我科行介入诊疗的患者资料做回顾性分析。术中常规先行主动脉、锁骨下动脉、支气管动脉、体循环侧支动脉等血管造影。确定咯血罪犯血管后，酌情采用明胶海绵、PVA、弹簧圈等栓塞剂对病变血管进行栓塞。结果栓塞技术成功率和即时止血率均达100%，近期复发率6%(4/67)，远期复发率13.4%(9/67)，均经再次血管栓塞后止血。全组病例均未见严重并发症。结论经导管动脉栓塞是治疗非肿瘤性大咯血的安全、有效、可重复性好的方法。

【关键词】大咯血动脉栓塞支气管动脉

【Abstract】ObjectiveToassesstheefficacyandmethodoftranscatheterarteriaembolizationforthetreatmentofmassivehemoptysisduetonon-neoplasticdisease.MaterialandmethodsDocumentofsixtysevenpatientswhounderwenttranscatheterarterialembolizationformassivehemoptysisduetonon-neoplasticdiseasewereaccessed.TheAorta,subclavianartery,bronchialarteries,aswellasothernonbronchialsystemicarteries（NBSA）wereevaluated.Allabnormalvesselsfoundwereembolizedusinggelfoam,polyvinylalcohol(PVA)orincombinationwithcoils.ResultsTheembolizationtechniquewassuccessfulin100%ofthecasesandimmediatearrestofhemoptysiswasobtainedinallpatients.Fourpatientshadrecurrenthemoptysisin7daysafterembolization,andlong-termrecurrencerateofhemoptysiswas13.4%(9/67),allrecurrenthemoptysiswassuccessfultreatedwithrepeatembolization.Noseriouscomplicationswereencountered.ConclusionTranscatheterarteriaembolizationisasafe,effectiveandrepeatablemodalityfortreatingmassivehemoptysis.

【Keywords】MassivehemoptysisArterialembolizationBronchialarteries

大咯血是呼吸科常见急症，血液充填气道易引起窒息，大量失血可导致休克，均有致命危险，及时的诊断和有效的治疗对挽救大咯血患者的健康和生命至关重要。经导管动脉栓塞治疗大咯血因其操作简便、创伤小、安全性高、疗效确切等优点，已被公认为咯血的首选治疗方法之一。因此，对非肿瘤性咯血的介入诊治方法和疗效进行探讨，具有重要临床意义。

1材料与方法

1.1临床资料对我院1998年～2010年间因大咯血住院，经内科保守治疗无效而行血管造影和血管栓塞治疗的病例共67例做回顾性分析。67例病人中，男44例，女23例，年龄18～85岁，平均56.4岁。24小时咯血量300～1650ml（平均612ml）。所有患者术前行血常规、痰涂片、X线胸片、胸部CT、支气管纤维镜等检查以确定出血的部位和病因。

1.2血管造影采用Seldinger技术经皮股动脉途径引入4Fr或5Fr的Cobra-2、Yashiro、Headhunter-1、Mik、3Fr-SP、2.7Fr-Progreat等导管，对咯血相关血管行插管和造影（数字减影方式），血管造影一般包括主动脉、锁骨下动脉、支气管动脉和非支气管体循环动脉（NBSA）。血管造影机器为SeimensAngiostarPlus数字减影血管造影机或飞利浦AlluraXperFD2平板血管造影机。造影剂均使用非离子型造影剂。

1.3确定病变血管后根据情况行选择性或超选择性栓塞治疗血管栓塞按以下原则进行：(1)“犯罪”血管插管成功后先做外周性栓塞，再行主干栓塞：外周性栓塞选用明胶海绵颗粒或PVA颗粒，主干栓塞选用明胶海绵条或医用弹簧圈；(2)如病变血管与正常动脉分支共干发出，则先行病变分支血管超选择性插管，再做栓塞治疗，无法行超选择插管者选用粗明胶海绵颗行血管栓塞；但如有脊髓动脉与病变血管共干发出，又无法超选择插管者，放弃栓塞，以避免误栓造成严重并发症；(3)如病变动脉伴有肺动脉或肺静脉分流则根据瘘口大小和血流速度等选用粗明胶海绵颗粒或明胶海绵条封堵瘘口，再做血管栓塞；(4)血管栓塞后行造影复查，对栓塞不完全者做补充性栓塞。

2结果

2.1本组67例大咯血的病因支气管扩张症46例、活动性肺结核7例、肺部真菌感染4例、支气管动脉畸形5例、先天性多发性支气管肺囊肿2例、原因不明3例。

2.2咯血动脉来源372支血管造影，256支血管造影证实为咯血相关动脉；其中除支气管动脉外，尚有非支气管动脉体循环动脉血管（NBSA）参与供血者为52%，NBSA常见按先后顺序分别为肋间动脉、胸廓内动脉、膈下动脉、胸外侧动脉、颈横动脉等。

2.3病变血管异常造影征象有供血动脉增粗扭曲、动脉外周异常增粗、动脉末梢血管分支异常增多形成血管网、肺实质斑片状染色、假性动脉瘤形成、体动脉—肺动脉或肺静脉分流、肺实质内造影剂溢出、造影剂漏入支气管内使之显影等。

2.4栓塞治疗效果对术中发现的病变血管进行选择性或超选择性插管，并酌情行血管栓塞治疗。插管栓塞技术成功率为100%，即时止血率100%（24小时内无活动性出血）。

2.5并发症术后轻度发热25例，持续1～6天；胸闷、胸痛、胸部灼热感23例，症状持续1～5天；症状有自限性，未行特别处理，均自行缓解。全部病例未见支气管梗死、截瘫和异位栓塞等严重并发症。

2.6随防术后随防8个月～5年。本组部分病例术后1～2周咳少量陈旧性血痰，经抗炎及对症支持治疗后停止。短期咯血复发4例（术后第2到第5天），复查血管造影证实复发原因为：栓塞血管再通1例、漏栓血管3例，再次栓塞治疗后成功止血。远期复发共9例，复发时间分别为术后1年4例、2年2例、3年3例，造影证实为栓塞之血管再通或侧支血管形成所致，全部经再次栓塞后成功止血。失访3例，死亡8例，死因均为非咯血相关病变。

3讨论

大咯血有致命危险，保守治疗预后差。自1973年Remy[1]首先报道用明胶海绵栓塞支气管动脉治疗肺咯血以来，介入治疗已成为大咯血的首选方法之一。

经导管动脉栓塞治疗大咯血的关键是找到所有参与出血的“罪犯”血管并将之彻底栓塞。咯血的来源血管主要包括支气管动脉、非支气管体循环动脉和肺动脉等，其中95%以上的咯血血管来源于体循环动脉，仅有少数患者有肺动脉参与[2]。支气管动脉是咯血的主要责任血管已被众多临床研究所证实。由于非肿瘤性咯血患者，多数患者病史较长，肺内炎症迁徙或反复发作，肺组织破坏、修复交织，易累及胸膜，引起胸膜增厚粘连。胸膜增厚粘连后经胸膜侧支血管的产生使非支气管动脉体循环动脉血管（NBSA）成为咯血的重要血管来源，使部分患者咯血的动脉血供复杂化，具有多源性和多支性特点，增加了动脉栓塞治疗的难度，而漏栓塞血管则可导致咯血无法控制或易于复发，是影响介入治疗效果的重要因素。本组患者中有NBSA供血者为52%，如果这些血管未能发现并实施栓塞，将会大大影响介入治疗的效果，甚至导致手术失败。本组患者中咯血早期复发中有3例为NBSA漏栓所致，而远期复发亦与之有关，对此我们要予以高度的重视。因NBSA可来源于锁骨骨下动脉、腋动脉、肋间动脉、胸廓内动脉、膈下动脉、甚至肝动脉等，术前要对胸片、CT等影像资料进行详细分析，对有病变范围较大、累及胸膜或伴有胸膜增厚粘连的、已发现的滋养动脉成功栓塞但咯血又复发者，应当考虑到NBSA可能，应找到病变血管并予以栓塞。

目前常用于介入治疗的栓塞剂有自体血凝块、明胶海绵、弹簧圈、PVA颗粒、栓塞微球、无水酒精、NBCA胶等，这些栓塞剂各有其优缺点。一般认为，永久性颗粒性栓塞剂（PVA等）的栓塞效果好于普通的短中期栓塞剂（明胶海绵等）。我们根据血管的直径和有无肺动脉、肺静脉分流选用不同直径的颗粒性栓塞剂（明胶海绵、PVA等）先对病变血管行外周栓塞，再用明胶海绵条或(和)弹簧圈做主干栓塞，而对病变血管进行密实堵塞，能减少栓塞血管再通可能，有助于保证介入治疗的长期疗效。

动脉栓塞治疗咯血的相关发症多数较轻，多表现为栓塞后综合征，本组患者均未有发生，表明动脉密实栓塞治疗大咯血具有很高的安全性。而严格遵循手术适应症，讲求手术程序的规范，注意手术精细操作，对避免发生严重并发症和保证手术安全意义重大。

据报道，对咯血的近期和中远期的控制率高，再出血可能与滋养血管不完全性栓塞、NBSA形成、栓塞后血管再通、新侧支血管形成、原发疾病治疗不充足等有关，而重复动脉栓塞有助于进一步提高疗效。病变相关血管的彻底栓塞是保证咯血疗效的最基本条件，但由于栓塞治疗并不能根除病因，从某种意义上来说只是姑息性治疗手段，其目的主要在于防控出血和窒息，为外科择期手术或内科治疗等打下良好基础；因此，术后针对病因的后继治疗必须予以重视。

参考文献

[1]RemyJ,VoisinC,RibetM,etal.Treatmentbyembolizationofsevereorrepeatedhemoptysisassociatedwithsystemichypervascularization.NouvPresseMed,1973,2:2060–2068.

[2]YoonW,KimJK,KimYH,etal.Bronchialandnonbronchialsystemicarteryembolizationforlife-threateninghemoptysis:acomprehensivereview.Radiographics，2002，22(6):1395-1409.