多层螺旋CT诊断法洛四联症的研究进展

多层螺旋CT诊断法洛四联症的研究进展

徐莉萍

徐莉萍

广西中医学院附属瑞康医院(广西南宁530011)

【摘要】法洛四联症是小儿最常见的紫绀型先天性心脏病，多层螺旋CT(mSCT)是一种无创的检查方法，可以得到各向同性的容积数据,根据需要进行二维、三维重建,能清晰地显示肺动脉狭窄或闭锁、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥厚，同时发现伴发的心外大血管畸形和冠状动脉解剖变异，在疾病诊断、制定治疗方案、手术计划及估计手术风险方面有重要的应用价值。本文讨论MSCT诊断法洛四联症的研究进展。

【关键词】法洛四联症;体层摄影术,计算机;

［中图分类号］R540.4［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2012)4-39-02

法洛四联症(TOF)是小儿最常见紫绀型先天性心脏病,占先天性心脏病的10%,临床诊断主要依据症状、体征及相关的辅助检查。超声心动图和选择性血管造影是诊断先天性心脏的常规方法。然而一些复杂的先天性心脏病,特别是法洛四联症常伴有冠状动脉和外周肺动脉的异常,用常规的检查方法很难正确诊断。近几年,随着多层螺旋CT(MSCT)在临床应用的逐步开展,在提高扫描速度、改善图像质量、减少运动伪影和开发新功能等方面取得了很大的进步，本文就MSCT诊断TOF的研究进展作一综述。

1MSCT检查的特点

MSCT是以滑环技术为核心,采用锥形射线束,X线球管沿着一个方向连续、快速地旋转,同时患者随扫描床连续推进,整个扫描轨迹呈螺旋型,计算机收集到全部扫描数据后,进行重建多层图像的一种影像学诊断方法。MSCT安全无创，扫描速度快、范围广、无重叠，对比剂用量少,外周静脉注射造影剂速度慢,特别适用于年幼及危重而难以接受有创检查的病例，根据观察结构的不同选择不同类型三维重建,主要进行多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)及容积再现(VR)等方法重建,观察冠状动脉或体肺侧支动脉时结合血管探针技术［１］。一次扫描可以获得多期的心脏图像,可评价心脏的功能和观察心肌的厚度以及发现肺血管的病变［２］。MSCT优势在于一次注射造影剂即可获得心脏、冠状动脉和大血管的扫描数据，是检查先天性心脏病的一种无创、有效的诊断手段。

2MSCT在对TOF解剖畸形的诊断

2.1肺动脉狭窄：肺动脉狭窄(PS)程度和远端肺动脉发育情况对是否选择TOF根治术至关重要［３］。MSCT的横断面成像能很好地显示解剖学房室的位置、形态、房室连接、房室与大血管连接的关系,经各种重组方法所得到的二维、三维重建更加直观地显示心脏大血管连接、大血管形态及空间位置关系,尤其能满意观察肺动脉,大部分病例可显示冠状动脉,有利于外科医师手术方案的制定。MSCT诊断PS优势在于自流出道、肺动脉瓣膜、瓣环、肺动脉主干及分支，甚至肺内静脉分支的全程均能获得清晰可靠的图像资料，从而能够准确判断肺动脉狭窄发生部位和病变类型。因此,MSCT是诊断PS的有效方法之一。

2.2室间隔缺损：MSCT可通过观察室间隔的连续性是否中断来判断有无室间隔缺损,还可清楚地显示左心房增大、左心室增大、右心室增大、肺动脉扩张等对室间隔缺损诊断有帮助的间接征象。有学者［４］认为，对于主要为心内结构异常的先天性心脏病，如单纯房间隔缺损或单纯室间隔缺损等，没必要常规作MSCT检查；而对于怀疑合并心外大血管异常的患儿，如大动脉转位、主动脉病变等，或需要了解的心外血管侧支循环情况的病例，应该常规行MSCT。

TOF常合并有心内及心外两方面结构异常，行MSCT检查有着重要意义。

2.3主动脉骑跨、右心室肥厚：主要根据肌部室间隔上缘和主动脉瓣口的关系判定，MPR像上可以很好地显示主动脉开口骑跨于室间隔缺损上，并可以准确地测量骑跨率，骑跨最多达约70%。正常升主动脉与肺动脉根部直径比是1：1，法洛四联征病例肺动脉狭窄，升主动脉扩张，致使前者仅为后者的3/4～1/2，但主、肺动脉两者的前后、左右位置关系是正常的［５］。TOF随着右心室负担的加重,右心室肥厚,加重流出道梗阻。而右室流出道有无梗阻对决定手术时机、制定手术方案有重要价值［６］。

2.4合并畸形、体肺侧支循环：在各种合并畸形中,冠状动脉畸形发生率虽然仅为5%～12%,但其对外科手术特别重要,特别是有冠状动脉横跨右室流出道前方时,如术前未能做出诊断,术中易被误伤,从而造成心肌缺血,甚至死亡。MSCT可显示冠脉的主干及其2～3级分支,对部分4级分支显示良好.，其作为一种无创、简便、安全可靠的冠脉血管检查技术,可直观地观察冠脉管腔及管壁,并对血管病变进行全面观察、分析,对疾病诊断,制定治疗方案、手术计划及估计手术风险方面有重要的应用价值。在年龄较大或肺动脉重度狭窄或闭锁TOF患者常有丰富的侧支血管形成，肺血流部分或完全来源于体肺侧支血管,而体肺侧支血管的病理形态变化复杂,根据其起源以及与肺动脉连接方式分为以下几种:

2.4.1起源于支气管动脉在肺内与肺动脉连接;

2.4.2主动脉直接侧支,在肺内与肺动脉连接,或与肺动脉不连接而直接供应肺叶或段;

2.4.3主动脉间接侧支,起源于主动脉分支,包括乳内动脉、锁骨下动脉、冠状动脉等［７］。MSCT可以观察到侧支血管起源、走行和侧支血管管径，MSCT显示全部内径>2mm的体—肺侧支循环［８］，外科根治术前需要进行侧支封堵治疗。

3MSCT在TOF检查三维重建的应用

轴位图像虽然已经包括了病变的全部信息,但显示心外血管不直观;三维后处理重组图像则有助于显示心脏大血管的复杂解剖关系,最常用的重组方法有MPR、MIP和VR［4、9］。对于四个基本畸形的显示,横轴位、冠、矢状位均能显示。有学者［１０］认为VSD及右心室肥大以轴位显示为佳;肺动脉及分支狭窄应在肺动脉轴位层面以小后倾角度的薄层MIP显示为佳,该方法有利于显示及测量肺动脉干及左右肺动脉直径;主动脉骑跨以斜矢状位薄层MIP显示为佳;右室流出道狭窄应以平行于肺动脉干的斜矢状位MPR显示为佳,该方法有利于显示及测量右室流出道壁束及隔束增厚情况。伴发畸形三维重组应根据常规横轴位、冠、矢状位MPR所见畸形为基础,根据畸形的起源选用适当层厚及适当角度的MIP及MPR重组,以在同一层面尽可能多地显示病变,而又避免重叠为原则,同时结合VR技术更有利于显示伴发畸形的病理解剖关系。

4MSCT在TOF诊断中的不足MSCT诊断TOF最大的不足在于CT不能动态观察血流情况、瓣膜返流、室壁运动等心功能情况以及不能提供心血管腔内压力曲线、血氧饱和度等生理方面的数据。MSCT是断面静态成像,对直径小于2mm的房、室间隔缺损的判断有一定的困难。低心率时心脏搏动对心脏成像的影响明显减少，在同等的时间分辨率下可获得更好的重建图像质量，使中断性伪影、梯状和层状伪影、模糊伪影明显减少，重建的心脏图像的清晰度、边界的圆滑度明显提高［１１］。此外,呼吸运动也是影响图像的重要因素,呼吸运动造成的伪影表现为图像不连续,因此,应尽量缩短扫描时间。有作者［１2］认为,吸氧状态下扫描有助于降低心跳、呼吸频率,从而有助于改善图像质量。此外,目前有效曝光时间与心动周期相比较仍显较长。对心率较快患者,成像不能在心脏的舒张期内完成,部分涉及收缩期,而导致图像伪影。

随着CT硬件及软件技术的飞速发展,多层螺旋CT成像以其无创、简便、直观的优点对TOF的诊断将发挥更大的作用。

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