腹腔镜手术治疗泌尿系疾病122例

腹腔镜手术治疗泌尿系疾病122例

何慧

何慧（杭州第三人民医院310009）

【摘要】目的探讨腹腔镜手术在泌尿外科中的应用。方法2001年4月～2002年12月行经腹膜及后腹腔途径腹腔镜手术122例，其中单纯性肾囊肿41例，多发性肾囊肿29例，重度肾积水10例，肾萎缩6例，肾结核1例，小肾癌2例，肾囊肿合并感染1例，肾错构瘤6例，输尿管上段结石2例，双侧精索静脉曲张12例，单侧精索静脉曲张5例，肾上腺肿瘤7例。结果122例手术均获得成功，术中无大出血、脏器损伤、气体栓塞等严重并发症发生。术后12～48h患者下床活动，无感染、继发出血等术后并发症发生。结论腹腔镜手术具有切口小、出血少、损伤轻、恢复快、并发症少等优点，具有良好的应用前景。

【关键词】腹腔镜手术泌尿系统疾病

【中图分类号】R69【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）14-0012-01

近10年来，腹腔镜在泌尿外科的应用迅速发展，几乎涵盖了泌尿外科和男科学的各个领域。我们从2003年开始用腹腔镜实施肾切除术、肾囊肿去顶术、输尿管上段切开取石术等泌尿外科手术，选取我院自2011年4月～2012年12月成功地为122例患者施行了腹腔镜途径的手术，效果满意，报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组122例中男73例，女49例，20～85岁。其中单纯性肾囊肿41例，多发性肾囊肿29例，重度肾积水10例，肾萎缩6例，肾结核1例，小肾癌2例，肾囊肿合并感染1例，肾错构瘤6例，输尿管上段结石2例，双侧精索静脉曲张12例，单侧精索静脉曲张5例，肾上腺肿瘤7例。肾积水患者和肾萎缩患者术前经CT、静脉肾盂造影、彩色B超等检查确定患肾无功能，对侧肾功能良好。对肾囊肿与肾积水予以鉴别。精索静脉曲张排除继发性。

1.2手术方法

除12例精索静脉曲张用连续硬膜外麻醉外，余均采用全麻。10例重度肾积水、6例萎缩肾和2例小肾癌患者取70°健侧卧位，13例精索静脉曲张患者采用头低臀高仰卧位，经腹腔入路；余均取健侧卧位经腹膜后入路。经腹腔入路方法是：在脐平面腹直肌旁纵形切开长2～3cm切口直至腹腔，置入直10mm穿刺套管，造气腹并置入30°腹腔镜，直视下于锁骨中线肋缘下两指处及髂前上棘、脐连线中点处分别置入5、10mm套管针作操作孔(必要时在患侧腋中线平脐处再置一5mm套管)。制备人工后腹腔用开放小切口水囊扩张法首先于腋中线髂前上棘二横指交叉点切开2cm长小切口，用手指初步钝性扩张后插入自制水囊导管，注水400～700ml，维持5min形成人工腹膜后间隙；置入腹腔镜充气并观察。于腋前线、腋后线12肋下水平切2个长5mm小切口，置入5mm套管针，建立工作通道。如为肾囊肿去顶术，则游离囊肿处肾周脂肪囊，暴露及提起囊壁，电钩距肾实质约5mm处切除全部囊壁，用电棒沿沏缘电凝止血。如为肾切除术，于肾下极内侧找到输尿管，沿其向上游离至肾盂，再仔细游离出肾动、静脉，近端上钛夹2～3个，远端上钛夹1个，离断血管，上钛夹离断输尿管，完整切下肾脏，标本从肋缘下切口取出。行输尿管切开取石术时，在肾下极水平找到输尿管，根据定位片游离含结石段输尿管，固定结石上方，切开输尿管，取出结石，放置双J管。术毕均留置后腹腔引流管。

2结果

本组122例手术均获成功。肾囊肿去顶术手术时间30～100min，平均50min，平均出血20ml；精索静脉高位结扎术手术时间30～45min，平均出血10ml；肾切除术手术时间120～240min，平均191min，平均出血200ml；肾部分切除术手术时间65～120min，平均出血250ml；输尿管上段切开取石术手术时间120～125min，平均出血60ml；肾上腺肿瘤切除术手术时间50～150min，平均出血50ml。术中无一例输血。术中无大出血、脏器损伤、气体栓塞等严重并发症发生。术后12～48h患者下床活动，无感染、继发出血等术后并发症发生。

3讨论

泌尿外科腹腔镜手术入路通常有两种，即经腹腔和后腹腔。经腹腔入路具有建立手术腔隙省时安全，分离肾脏时邻近脏器的解剖位置固定、清晰，手术视野开阔，解剖入路有次序、层次分明等优点。但这种入路因进入腹腔，对腹腔脏器干扰大，患者术后疼痛、下床活动、胃肠功能恢复时间长。经后腹腔入路具有入路直接，不干扰腹腔，术后患者康复快，泌尿外科医师解剖关系熟悉等优点。缺点是手术操作空间狭小，缺乏明显对照标志。我们的体会是对肾囊肿、输尿管上段结石、小肾切除、肾部分切除等不需分离太多组织的手术，可经后腹腔入路。对巨大肾切除等分离范围广的手术，可经腹腔入路。

腹腔镜肾囊肿去顶术的关键是术前要与肾积水鉴别，术中为明确囊肿的位置，可采用两种入路。我们采用经后腹腔入路，切开皮肤、皮下组织后，先用手指在肾周脂肪囊上游离一个小口。充气后从此小口开始游离,可缩短寻找肾脏的时间，很快达到肾脏表面。再根据CT、B超定位结果,向相应位置游离,则能容易找到显示为蓝色的囊肿。囊壁要在直视下切干净,为避免出血,切缘要距实质约5mm，并用电棒电凝切缘一圈,残存囊壁用电凝棒电凝,以减少术后渗液。为了避免误将肾积水当成肾囊肿,可于术前行输尿管插管,注入美蓝,以资鉴别。本组中肾囊肿去顶术,在切口置引流管1～3d，未出现漏尿及出血等并发症。腹腔镜下行精索静脉高位结扎术,因结扎位置较高，避免了输精管损伤，且因腹腔镜下有放大作用,精索动、静脉容易分辨,精索血管被放大,易分离,结扎完全，不易遗漏、损伤,复发率低。操作要点是建立气腹时切勿损伤肠管，术后不需放置引流管。

与传统的肾上腺手术相比，无论是经腰或经腹切口都不能满意显露，甚至有时需切除肋骨，手术对患者的创伤较大。应用腹腔镜手术不但可以获得宽敞的视野，并且具有创伤小、术后康复快等优点。行左侧肾上腺肿块切除时，注意勿损伤胰尾。腹腔镜手术与开放手术相比具有切口小、出血少、手术效果肯定、术后并发症少、康复快、住院时间短等优点。目前国内有条件的医院都相继开展了此项技术，但腹腔镜手术在临床应用过程中尚有局限性，随着临床经验的积累和技术水平的提高，腹腔镜手术在泌尿外科领域将会得到广泛的应用，很多开放性手术将会被其所替代而成为首选手术方法。

参考文献

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