肩锁关节扭伤和骨性关节炎的治疗

肩锁关节扭伤和骨性关节炎的治疗

孙鹏程

孙鹏程(绥化市第一医院152000)

【中图分类号】R684【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）45-0206-02

【关键词】肩锁关节扭伤骨性关节炎治疗

一、概述

肩锁韧带、喙锁韧带和喙肩韧带紧密地附着在骨质上，把肩峰、喙突和锁骨牢牢地固定在一起。跌倒时伸展的上肢着地、肩关节前方直接剧烈打击(踢足球时)或跌倒时肩关节前方直接着地均可引起韧带损伤、部分断裂或完全断裂(Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度肩锁关节分离或损伤)。随后会发生肩锁关节退行性关节炎。关节终身的应用，会使锁骨和肩峰末端关节软骨磨损(正常宽度3～5mm)、骨质硬化、骨赘形成。这些通常的骨关节炎改变会引起极少的一部分人出现症状(<5％)。

二、症状

患者主诉肩关节在肩锁关节处疼痛或者肿胀。出现症状的部位经常十分局限，以致患者叙述病史时会用示指指着锁骨骨端。

“无论何时我胳膊上抬或横过肩关节时，我这里都会疼痛(指着肩锁关节)。”

“我以前从山地车上摔下过，当时正好是肩关节着地。从那时起，我这里就开始疼痛和肿胀(指着肩锁关节)。”

“我的上肢上举时，我感觉我的肩关节在摩擦。”

“我的骨头好像相互摩擦着。”

“睡觉时我不能让我的肩关节受压，否则锐利的疼痛会把我痛醒。”

三、检查

应检查每位患者的关节炎症情况、退变性关节炎的改变和支撑关节的韧带断裂情况。

1．通过简单的视诊可发现肩锁关节因组织肿胀、骨赘形成或锁骨上移(Ⅲ度分离)而变形。

2．关节顶端局限性压痛(最常见的体征)，大约位于肩峰外侧缘向内3.81cm(1.5in)处。

3．被动内收上肢会使关节端靠近，导致疼痛持续加重。

4．用力向下牵拉上肢会使肩关节疼痛加重。在Ⅱ度、Ⅲ度患者还可能并发肩峰与锁骨端关节间隙增宽(在体瘦和高度分离患者可见到或触及)。

5．关节局部麻醉药封闭有助于诊断。

四、X线检查

推荐给患者进行肩关节常规X线检查(包括肩锁关节前后位、外旋位、侧位和负重位)。肩关节X线摄片可显示退行性改变，例如关节狭窄、骨端硬化、变直、骨赘形成。肩关节负重位X线片(用和不用手持重物)可显示锁骨端和肩峰之间距离显著增宽(＞5mm)。

肩锁关节明显增大的骨赘可导致肩峰下的撞击。大的、向下的骨赘(4～5mm)可刺激肩峰下滑囊或肩袖韧带。锁骨骨溶解(锁骨远端吸收)是关节损伤较罕见的并发症。

五、特殊检查

肩锁关节负重位X线片可明确肩锁关节分离的严重程度。

六、诊断

较重的肩锁关节分离通过查体就可以很容易地做出诊断。通过X线摄片可明确骨关节炎和肩锁关节分离的严重程度。

七、治疗

治疗的目的是：减轻肩锁关节的压力和牵拉力，以便使韧带重新附着于骨质上。治疗上可选择限制上举、避免肩关节外部直接受压，同时结合制动。

1．第一阶段检查关节，行肩锁关节负重位X线摄片，明确损伤程度(I度、Ⅱ度或Ⅲ度)和骨性关节炎程度。

(1)推荐使用冰敷控制关节疼痛和肿胀。

(2)建议患者避免侧卧位睡觉。

(3)推荐限制上举上肢过头和横行过胸动作。

(4)限制近身上举4.536～9.072kg(10～201b)重物。

(5)对于肩锁关节分离的患者可使用粘贴搭扣式肩关节固定器3～4周(骨关节炎发作可缩短固定时间)。

(6)告知患者：“如果韧带不能重新附着于骨质上，症状会反反复复出现。”

2．第二阶段(持续2～4周病例)重新强调限制活动。

(1)进行局部麻醉药物注射来明确诊断，与肱二头肌肌腱炎或肩胛下肌肌腱炎相鉴别，或者注射皮质激素(曲安奈德)治疗骨关节炎和肿胀明显的I度拉伤。

(2)第一次注射后4～6周进行第二次注射，用粘贴搭扣式肩关节固定器保护注射部位和关节。

3．第三阶段(对于8～10周的慢性病例)推荐肩关节整体主要肌肉的训练，尽量减少关节的压力和张力(没有一块单独的肌肉支撑关节)。

(1)对于顽固性患者，建议长期限制上举、伸展、推拉动作(硬推，仰卧举重，下拉动作必须停止)。

(2)对于功能损失严重或症状持续的患者可考虑请骨科医师会诊。

八、理疗

理疗在肩锁关节扭伤和骨性关节炎治疗中作用较小。冰敷可以提供一个临时的止痛。没有有效的肩关节牵张训练和肌肉紧张性等长收缩练习能够给肩关节提供一个直接的支撑。对于运动员推荐进行肩关节整体的功能训练。

九、注射技巧

局部麻醉药物注射可用来明确诊断(与并发的肩袖肌腱炎和肱二头肌肌腱炎相鉴别)。皮质类固醇激素注射用于控制对于固定无效的急性关节炎症发作或肩锁关节分离。

1．体位患者取坐位，肩关节后伸，手放在膝关节上。

2．体表解剖和进针点确认肩峰和锁骨。肩锁关节定位于锁骨远端0.64cm(0.25in)的凹窝内或肩峰外侧缘向内3.81cm(1.5in)。进针点位于锁骨远端的前上部分。

3．进针角度和深度用25号针头，进针角度与皮肤垂直。深度为0.95～1.59cm(3／8～5／8in)。

4．麻醉氯乙烷喷洒在皮肤上。局麻药被注射在皮下组织(0.5m1)，然后进针到达锁骨远端骨膜上0.64cm(1／4in)(0.5m1)。所有激素被注射到关节上0．64cm(1／4in)，为关节提供最高浓度的皮质类固醇激素。

5．技巧将未稀释的肾上腺皮质激素，注射在关节顶部或在附着于骨质的滑膜下可获得成功的注射。这种技术是一种间接将肾上腺皮质激素注射到关节内的技术，利用了滑膜附着于骨质的特点。滑膜大约长1cm。关节内直接注射的方式操作困难、注射时疼痛并有潜在的危险(软骨损伤)，代替试图直接注射到关节中的方式，可用25号针头穿过滑膜到达邻近关节的骨质，不要直接进入关节中心。在滑膜外和上方注射完麻药后，25号针头轻柔进针，到达有坚强抵抗感的锁骨骨膜处。用一个分离注射器，把0.5ml曲安奈德注射到骨质处。关节处不要注射太多药物。如果患者感觉局部压力持续增高，应后退0.32cm(1／8in)，余下的激素注射到关节顶部，就是滑膜层外面。

十、外科治疗

Ⅱ度和Ⅲ度分离的患者，极有可能会残留症状。有许多不同的术式可用来消除锁骨与肩峰间的活动。锁骨远端切除术对于关节炎、Ⅱ度和Ⅲ度分离、骨溶解和关节炎并发向下侵犯肩袖韧带的骨赘来说是一种疗效确定的手术。

十一、预后

所有的患者应进行双侧肩锁关节X线摄片检查，来确定关节炎的程度，或者锁关节负重位X线片来明确肩锁关节分离的严重程度。肩锁关节Ⅰ度分离或关节炎早期改变的患者对注射和固定治疗反应良好。肩锁关节Ⅱ度、Ⅲ度分离和关节炎改变严重的患者治疗效果不确切。

严重的肩锁关节分离患者非手术治疗的成功主要在于受损韧带能够充分地和骨在解剖部位上愈合。治疗的重点是放在制动上，而不是抗炎的注射上面。因为不是每位患者的受损韧带都能够适当地再次附着到骨质上，因此复发十分常见。虽然不经常需要行锁骨远端切除术或内固定术，但对于复发患者可考虑进行手术咨询。

参考文献

[1]安维军,冯育,王拯.锁骨远端切除对锁骨功能影响的临床研究[J].宁夏医学杂志,2010年09期.

[2]张骋,刘海洋.改良Weaver-Dunn法手术治疗肩锁关节脱位(附21例报告)[J].宁夏医科大学学报,2011年05期.