合理使用降压药

合理使用降压药

朱群亚

朱群亚（江苏省江阴市马镇卫生院江苏江阴214406）

【关键词】降压药合理使用

近年来心血管病治疗研究发展很快，但药物仍是最基本的治疗手段。大部分病人需要药物治疗。手术后病人也需要药物治疗。也就是说，社区医师在合理用药治疗心血管病人方面是大有用武之地的。

1准确识别正确用药

1.1在准确诊断，充分评估病情极其危险性的基础上，应该掌握候选药物的循证医学证据、药代学、药效学以及疗效与安全性的特点。常常需要2种或2种以上的类似药物合用。

1.2配伍原则为：疗效叠加、协同、互补；不良反应互相抵消；防治结合、全面达标；少花钱多办事，提高效价比；少担风险多获效益，取得理想的效险比。

1.3客观评价与判定病人的高、中、低危险性，治疗强度务必与病情程度相匹配，避免“忽左忽右”的错误。避免出现对低危者的治疗过度、或者对高危者的用药不足等不规范的医疗行为。

1.4了解所选药品的循证医学证据，按最新的临床指南选药，在有条件的情况下，可以选用比老配方的疗效更好的有肯定证据的新药，但不排除合用有证据的老药。新老搭配、互动防治。

1.5个性化用药、针对性强。如高血压左心室肥厚、合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳性，选用有多项适应症的ACE/ARB类药物，不仅降血压，而且一举多得，综合保护靶器官及其二级预防，治疗效率应该最大化。

1.6有人认为，单用ACE/ARB不如复方降压片的降压效果好，其原因就是不合用小剂量利尿剂等其他降压药所致。最好是自己配制一个最适宜具体病情的以ACE/ARB为基础的合理的新的复方治疗方案。

1.7值得提示，上述新的降压药ACE或者长效钙拮抗剂（CCB），因为它们的半衰期较长，应避免刚用药几天尚未等到其疗效充分展现出来前，就草率换药；或者未能合理配伍合适药物。

2科学评估个性用药

2.1合理用药的前提需要明确诊断，科学评估病情的危险程度、治疗的效/险和效/价比值，在循证医学临床指南的指导下，同时结合病人的意向性，形成指南—医患之间的互动，只有这样才能制定与施行合理的临床决策。

2.2综合评估上述信息后，确定病人是否属于高、中、低危险性，然后才能制订出个性化的合理用药及其它治疗方案。

2.3具有大量可靠证据的心血管病药物成群开发。常见的药物群包括：普利类、洛尔类、地平类、沙坦类等以及降脂药他汀类、贝特类等。同类药物既具有相似的共性，构成了药物的种类效应，又保持着各自的个性效应。临床上选药时应根据循证医学的证据，兼顾这两种效应，选择合适的药物及既用法。

2.4临床指南与实践之间存在较大的缺口，要提高治疗学水平与效益，最好将指南与经验相结合。比如要提高高血压达标率。2级及其以上的高血压患者，应该尽早应用2种或以上的降压药；从指南推荐的5类药物中，选用RAS拮抗剂（ACEI/ARB）或钙拮抗剂（CCB）作为主药，选用利尿剂和/或B阻滞剂作为辅药，对于顽固性高血压甚至可试用更多药物合用。

2.5近年来，已在国际上将他汀类调脂药列入了冠心病ABC基本疗法之一。他汀类药物可使冠心病死亡及其事件减少三分之一以上。

2.6他汀类不同个药的作用有所不同的侧重面，比如对LDL-C降幅较大者目前有阿托伐他汀、辛伐他汀等；兼降LDL-C与甘油三酯(TG)明显的为阿托伐他汀及血脂康；证据较早而且横纹肌溶解等副作用较少的氟伐他汀、普伐他汀及血脂康；氟伐他汀、辛伐他汀可能对升高HDL-C的作用相对明显些。

2.7值得特别提出的是，大剂量的西立伐他汀和吉非贝剂合用，曾使横纹肌溶解症集中增多。并导致有些患者死亡，故在2001年在全世界被停用。可见他汀类药物的个药效应有所不同，在某些情况下甚至差异显著。临床上需扬长避短。结合患者的个体差异，选择合适的药物品种及合适的配伍。

2.8从近年心血管病治疗学进展可见，危险性越高的患者，越应强化治疗，越应严格达标，尽快达标，尽快逆转危险，体现出医生所施加的治疗强度与患者的病情危险程度相匹配的原则。

参考文献

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[2]胡大一.高血压系列问答（二）[J].中国临床医生，2010,38（3）：19.

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